Pulseeriv ravi
... glükokortikosteroidide hormoonide intravenoosne manustamine.
Glükokortikosteroidide hormoonide või pulsiteraapia intravenoosne manustamine on ülimalt oluline meditsiinilises kriitilises meditsiinis - septiline šokk, astmaatiline seisund, äge müokardiinfarkt koos Dressleri sündroomi, angioödeemi, aju turse, Lyeli sündroomi, sclerosis multiplex'iga jne. Standardiks on pulsiteraapia kasutamine transplantaadi äratõukereaktsiooni vältimiseks ja leevendamiseks. See oli pulsiteraapia edukas kasutamine tagasilükkamiskriisiga patsientidel, tuginedes mitmetele immuunsüsteemi häiretele, mis oli aluseks pulsiteraapia kasutamisele autoimmuunsete reumatiliste haigustega patsientidel.
Glükokortikoidide šokisannuste patofüsioloogiline põhjendus on nende võime immuunsüsteemiga aktiivselt suhelda ja põletikuliste reaktsioonide pärssimine. Pulseerituse üks olulisemaid mõjusid on neutrofiilide ja monotsüütide aktiivsuse pärssimine ning võime põhjustada mööduvat redistributsiivset lümfopeeniat. Puls-ravi B-lümfotsüütidele inhibeeriva toime tõttu toimub immunoglobuliinide tootmise piisavalt stabiilne vähenemine, mille tagajärjel väheneb autoantikehade ja CIC (tsirkuleerivate immuunkomplekside) moodustumine.
Glükokortikoidide šokkdooside põletikuvastane ja immunomoduleeriv toime sõltub suures osas tsütokiini süsteemile avalduvast toimest. Pulseerimisel on tugevalt pärssiv toime põletikuvastaste interleukiinide-1, -6, -8 (IL) ja tuumori nekroosifaktori (TNF) sünteesile, pärsib transkriptsiooni ja suurendab IL-2 retseptorite sünteesi kontrollivate geenide lagunemist, mis on arengu keskmes. immuunvastus, mõjutades lipokortiini ja metalloproteinaaside sünteesi, osaledes kõhre hävimise mehhanismides, saavutatakse impulss-ravi glükokortikoididega anti-destruktiivne ja põletikuvastane toime.
Kuni teatud ajani jäid küsitavaks annuste, manustamisviiside ja valikuliste ravimite küsimus. 80-90ndate aastate arvukates uuringutes. On veenvalt tõestatud, et see on ülalkirjeldatud põletikuvastase ja immunosupressiivse toimega šokkannuste intravenoosne manustamine ning on efektiivsem glükokortikoidide suukaudseks manustamiseks sarnastes annustes palju parem.
Siiani valitud ravim on muidugi 6-metüülprednisoloon, millel on minimaalne mineralokortikoidide aktiivsus ja võimas põletikuvastane ja immunomoduleeriv toime. Erinevalt teistest glükokortikoidravimitest on 6-metüülprednisoloonil tasakaalustatud genoomne ja mitte-genoomne toime.
Metüülprednisolooni kontsentratsioon veres on proportsionaalne manustatava ravimi annusega, seondumine plasmavalkudega on lineaarne, 77% seondub albumiiniga. Metüülprednisolooni toime kestus on 24-72 tundi pärast infusiooni, 24 tunni pärast elimineeritakse 99% ravimist ja toime kestuse annab mõju lümfotsüütide funktsioonile. Impulsi ravi immuunsupressiivne ja põletikuvastane toime sõltub annusest, mistõttu 1000 mg metüülprednisolooni intravenoosne manustamine ja rohkem põhjustavad koostoimet kõigi glükokortikoidiretseptoritega, nende ümberlaadimist ja ekspressiooni, mis suurendab ravi efektiivsust.
Prednisoloon on pulssravi läbiviimise vahendina metipredi (metüülprednisoloon) puhul mitu korda halvem, ei ole sellist väljendunud immuunmoduleerivat toimet ja põhjustab sageli selliseid negatiivseid mineralokortikoidseid toimeid nagu vedelikupeetus ja arteriaalne hüpertensioon. Deksametasoon suudab pakkuda kiiret ja väljendunud allergiavastast toimet. Selle eesmärk võib olla asjakohane allergilise vaskuliidi ja kesknärvisüsteemi kahjustusega patsientidel, keda kaasneb aju turse.
„Klassikaline” meetod pulsiteraapia läbiviimiseks on metiprediidi intravenoosne manustamine, iga päev 3 järjestikusel päeval, kiirusega 15–20 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta päevas (või 1000 mg 1 m2 kehapinna kohta), mis on võrdne umbes 1200 mg prednisolooni sees. Ravimit lahjendatakse 100-250 ml 0,9% isotoonilise naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses ja süstitakse 35-45 minutit. Aeglasem manustamine vähendab oluliselt kliinilist efektiivsust peamiselt immunosupressiivse toime vähenemise tõttu. Kiire manustamine 10-15 minuti jooksul võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas ägeda südamepuudulikkuse tekkimist.
Kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel on soovitatav aeglasem manustamine (umbes 3 tundi) annuse vähendamisega kuni 10 mg 1 kg kehakaalu kohta. Ainult näidustuste korral lisatakse tilkhaaval hepariin (DIC-ga patsientidel, tromboos), rahustid, panangiin ja südame glükosiidid. Stimuleerimine furosemiidiga 15-20 minutit pärast impulssravi on lubatud ainult anuuria või oligoanuuria korral.
Pulsiteraapia kombineeritud kasutamine metipredi ja tsüklofosfamiidiga koosneb klassikalisest 3-päevast pulssravi koos tsüklofosfamiidi lisamisega teisel päeval kiirusega 15-20 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta (või 1000 mg kehapinna m2 kohta). Tsüklofosfamiid lahjendatakse ühes pudelis metipredomiga füsioloogilises lahuses või glükoosis ja süstitakse intravenoosselt tilgutamiseks 35-45 minutit. Tsüklofosfamiidi toksilise toime vähendamiseks on võimalik määrata patsiendile rohke joogi joomine. Mõnel juhul määratakse igakuiselt 1000 mg metipredi ja 1000 mg tsüklofosfamiidi.
Metüülprednisolooni pulsiteraapia kõrvaltoimed piirduvad tavaliselt tahhükardia ja näo hüpereemiaga, mida enamikul patsientidest täheldatakse erineval määral nii otse infusiooni ajal kui ka mitu tundi hiljem (harvadel juhtudel kuni 2 päeva). Noorukitel ja isikutel, kellel on tahhükardia suhtes eelsoodumus, määratakse rahustid ennetavalt (näiteks 5–10 mg oksasepaami). Tahhükardiat on tavaliselt lihtne peatada, määrates 50 mg atenolooli.
Emotsionaalne erutus (unetus), bradükardia ja hüpotensioon on oluliselt harvemad kõrvaltoimed. Rahustavate ja hüpnootiliste ravimite nimetamine viib emotsionaalse seisundi normaliseerumiseni ja magama. Bradükardiat ja hüpotensiooni täheldatakse mitte rohkem kui 1–2% pulssravi läbiviimise juhtudest ja neid täheldatakse tavaliselt metüülprednisolooniga või esimese 1,5-2 tunni jooksul pärast ravi lõpetamist. Esimesel hüpotensiooni ja bradükardia sümptomitel - nõrkus, pearinglus, iiveldus, nägemishäired, tuleb kohe alustada kardiotooniat, rasketel juhtudel tuleb kasutada deksametasooni (16… 40 mg intravenoosselt).
Tselluloositeraapia tüsistuste seas on esmalt sagedaste vahelduvate infektsioonide (bakteriaalne ja viiruslik) teke, mida täheldatakse tavaliselt nõrgestatud patsientidel, kellel on tõsine SLE ägenemine, koos pulsiteraapia programmeerimisega kombinatsioonis tsüklofosfamiidiga. tõeline ennetamine ei ole olemas. Siiski tuleb patsiente teavitada infektsioonide tekkimise võimalusest ja võtta meetmeid nakkuse vältimiseks.
Pärast pulsiteraapiat täheldatakse luksumist väga harva, kuid mõnel juhul võib see pikeneda (mitu tundi kuni mitu päeva), peatada atropiini subkutaanne manustamine. Põlve artriiti, tavaliselt põlve, täheldatakse vähem kui 1% patsientidest. artriit areneb reeglina mõne tunni pärast, vähem kui üks päev pärast infusiooni lõpetamist, määrates 100-150 mg indometatsiini või diklofenaki.
Anafülaksiat ja äkilist surma kirjeldatakse kirjanduses kui üksikjuhtumeid. Anafülaksia ärahoidmine on põhjalik allergoloogiline anamnees, mille väljatöötamisel manustatakse viivitamatult 16-40 mg deksametasooni, noradrenaliini. Pulseerivat ravi saavatel patsientidel on mitu äkilist surma. surma täheldati väljakujunenud ventrikulaarse arütmia taustal, mis oli tõenäoliselt tingitud müokardi akuutsetest metaboolsetest häiretest.
Ei ole soovitatav puls-teapy määramine pärgarterite haiguse, südamepuudulikkuse, raskete arütmiate ja kontrollimatu arteriaalse hüpertensiooni tekkeks. Eriti ettevaatlikult tuleb vanurite ja vanurite puhul läbi viia pulsiteraapiat. Südame komplikatsioonide riski vähendamiseks on keelatud pulsiteraapia ja furosemiidi tsükli diureetikumid.
Pulsoteraapia taustal haavandilise toime ennetamiseks on vaja ette näha antatsiidsed ained, H2-histamiiniretseptori blokaatorid, hüpokaleemia - kaaliumi preparaatide, kaaliumi säästvate diureetikumide ennetamiseks sekundaarse bakteriaalse komplikatsiooni - antibakteriaalsete ravimite - ennetamiseks. Seoses pulsiteraapia kõrvaltoimete võimaliku arenguga (perifeerne turse, glükosuuria, neuropsühhiaatrilised häired, mao ebamugavustunne, naha- ja kuseteede nakkushaigused, epileptilised krambid, vererõhu kõikumised) soovitame selle rakendamist haiglas 3-aastase spetsialisti järelevalve all. -7 päeva, täiendavat ravi võib läbi viia ambulatoorselt. Pärast kortikosteroidide läbimist soovitame neerupealiste poolt manustada teie steroidide tootmist stimuleerivaid ravimeid - glütsraam 0,05-0,1 2–6 korda päevas 30 minutit enne sööki või 3–6 kuu pikkust lagritsat (siirupit).
Kaaluge reumatoidartriidi ja hulgiskleroosi raviks pulssravi.
Pulseeriv ravi reumatoidartriidiga patsientidel. Reumatoidartriidiga patsientide pulsiteraapia määramise peamine näitaja on süsteemsete ilmingute või nn reumatoidse vaskuliidi tekkimine. Püsiva palaviku sündroomi, reumaatiliste sõlmede, kehakaalu languse ja progresseeruva amüotroofia, arenenud lümfadenopaatia teke on hea põhjus klassikalise pulssravi määramiseks. Kolmepäevane impulssravi metiprediga on väga efektiivne Still'i sündroomiga patsientidel täiskasvanutel ja Felty sündroomis. Digitaalse vaskuliidi reumatoidartriidiga patsientide, silmatorkavate vaskulaarsete ja trofiliste häirete (alumiste jäsemete haavandid, gangreen), polüneuropaatia ja nefriidi tuvastamine nõuab kombineeritud pulsiravi metipredi ja tsüklofosfamiidiga.
Reumatoidartriidiga patsientidel on pulssravi metiprediga tavaliselt positiivne positiivne mõju liigeste sündroomile. Juba 2-3 päeva pärast ravi algust täheldati märkimisväärset polüartriidi vähenemist, hommikust jäikust, lihasjõudu ja funktsionaalset aktiivsust. Kahjuks ei ole kliinilise paranemise kestus pärast pulsiteraapiat piisavalt pikk - mitu päeva kuni 2-3 kuud. Sel põhjusel ei saa reumatoidartriidiga patsientide pulsiteraapiat pidada peamiseks "põhiliseks" ravivahendiks.
Siiski võib progressiivse liigutuse ja põhiliste ravimite ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ebaefektiivsuse korral olla pulseeriva teprii määramine reumatoidartriidiga patsientidel, kellel on ülekaalus liigeste kahjustus. Nõrga kursis olevate patsientide puhul tundub mõistlik kasutada intravenoosselt kombineeritud ravi, kasutades plasmafereesi, pulsiteraapiat ja suuri metotreksaadi (20-40 mg) annuseid.
Pulseeriv ravi hulgiskleroosiga patsientidel. Põhiline standardmeetod hulgiskleroosi raskete ägenemiste raviks on intravenoossete kortikosteroidide kasutamine pulsiandmetes, mida on veenvalt kinnitanud randomiseeritud uuringud, kasutades topeltpimedat meetodit ja dünaamiliselt teostatud MRI tulemusi, ning ägenemiste kestus ja jäänud neuroloogilise puudujäägi raskus sõltub õigeaegsest ravijärgsest ravist. ravi. Kortikosteroidide väljakirjutamisel arvestavad nad peamiselt tugeva turse, põletikuvastase ja membraani stabiliseeriva toimega. Seetõttu on soovitatav nende kasutamine juhul, kui ägenemine ilmneb raskete sümptomite (seljaaju, aju tüvi, väikeaju kahjustused) korral ning turse ja põletiku kiire leevendamine võib aidata sümptomite täielikumat taandumist.
MRI on tunnistatud üheks peamiseks meetodiks diagnoosi ja kriteeriumide määramisel teraapia taktika valikul, ravi kontrollimisel. Mõningatel juhtudel aga ei kinnita MS-i kliinilise ägenemise raskusastet MRI-andmete põhjal uute fookuste ilmingut või vanade, kogunevate kontrastide suurenemist, mis on ilmselt tingitud vanade fookuste dekompenseerumisest ja mittespetsiifilistest muutustest homeostaasis. Kortikosteroidide kasutamine sellistes annustes põhjustab kiiret kliinilist paranemist. Seetõttu usume, et terapeutilise ravi taktika valikul sclerosis multiplexis peaks kliiniliste ilmingute raskusaste jääma juhtivaks ja MRI andmed peaksid olema ainult täiendavad.
Keerulise sclerosis multiplex'i ägenemise ilmingute puhul, kuid MRI-le „aktiivsete” fookuste avastamisega, mis kogunevad kontrastsust (magnisvist) või täiendavate fookuste ilmnemine tekitatud potentsiaali uurimisel on absoluutne näitaja pulsiteraapia läbiviimiseks üleminekuga pärast ravi lõpetamist ravimitega, mis on lõppenud ravimitega neuroprotektiivne toime, ja see on parem ravimite pikendamine modifitseeriv ravi. Mitte fookuste arv ei ole intensiivravi jaoks oluline, vaid demüeliniseerumise fookuste aktiivsuse kinnitamine. Üks demüeliniseeriv fookus on piisav, kuid aktiivne ja pluss väljendunud kliinik on juba kortikosteroidide pulsiravi aluseks.
Metüülprednisoloon (metipred, solu-medrol) süstitakse 500-1000 mg soolalahuses 200-400 ml soolalahusesse 25-30 tilka minutis üks kord päevas päevas esimesel poolel, 3-7 päeva, sõltuvalt ägenemise tõsidusest. 1000 mg suuruse annuse kasutamine soovitame patsientidel, kellel on raske ajukahjustus, ataksia, nägemise kaotus. Ravimi püramiidi ja tundlike piirkondade rikkumiste levikuga on näidatud 500 mg ööpäevane annus. Puude suurenemine EDSS skaalal isegi ühes hinnatud süsteemis rohkem kui 1 punkti võrra, isegi monosümptoomi kujul (näiteks kuulmiskaotus, ataksia, näo närvi parees), nõuab kohustuslikku impulssravi.
Pulseeriv ravi prednisooniga
1. prednisooni päevane tarbimine:
0,8-1 mg / kg 8 nädala jooksul, millele järgnes aeglane annuse vähendamine veel 8 nädala jooksul ja üleminek kestvale annusele (10-15 mg / päevas) 6 kuud.
2. prednisolooni vahelduv vastuvõtt:
2 mg / kg igal teisel päeval 2 kuud. järgneb aeglane langus säilitusannustele.
3. Impulsi ravi:
1-3 g metüülprednisolooni intravenoosselt 20 minuti jooksul. 3 päeva järjest (või igal teisel päeval) üleminekuga säilitusannustele:
A. Igapäevane 10-15 mg prednisooni päevas
B. 20–30 mg päevas prednisooni päevas (vahelduvrežiim)
Suurem osa GN morfoloogilistest variantidest on kiiresti arenev GN-vastane anti-GBM, minimaalne muutushaigus, FSGS, mesangioproliferatiivne GN ja kui on vaja väga suuri prednisolooni annuseid nefriidi aktiivsuse või GCS kõrvaltoimete pärssimiseks, on kiiresti välja töötatud või kombineeritud tsütostaatikumidega. Praegu kasutatakse GN ravimisel kortikosteroide vähem ja vähem, andes CsA, immunomodulaatorite peamise rolli.
Tsütostaatikume GN kasutamisel vastavalt kehtivatele soovitustele kasutatakse vähemalt GCS. Kasutatakse alküülivaid tsütostaatikume (tsüklofosfamiid, klorobutiin) ja antimetaboliite (asatiopriini). Mittespetsiifilised immunosupressandid - tsütostaatikumid (tsüklofosfamiid, klorobutiin, asatiopriin) inhibeerivad erinevaid prolifereeruvaid rakke, kaasa arvatud immunokompetentsed. T-lümfotsüütide tsüklosporiinidel A (CsA) on neile spetsiifiline toime.
Näidustused tsütostaatikumide määramiseks: GN suur aktiivsus, esimene nefrootiline sündroom, kiiresti progresseeruv nefriit, steroidiresistentne nefriit. CsA on näidustatud sageli korduva või steroidresistentse nefrootilise sündroomi korral, mille puhul tekivad steroidide ja tsütostaatilise ravi komplikatsioonid.
Asatiopriin pärsib DNA sünteesiga seotud ensüüme, pärsib immuunvastust, mis nõuab rakkude jagunemist. Immunosupressiivne toime on seotud proliferatiivse reaktsiooni pärssimisega pärast T-abistajarakkude ja tsütotoksiliste T-lümfotsüütide indutseerimist. Asatiopriin on määratud annuses 1-3 mg / kg / päevas, annus valitakse vastavalt vere leukotsüütide arvule (mitte vähem kui 3000 rakku / μl). Tsüklofosfamiid seob nukleiinhappeid, rikub valgu sünteesi informatsiooni ja rakkude jagunemise protsessi. Tsüklofosfamiidi immunosupressiivne toime on seotud B-lümfotsüütide funktsiooni pärssimisega. Seda määratakse 2-3 mg / kg päevas või intravenoosselt (200 mg 1-2 korda nädalas) perifeerse vere leukotsüütide kontrolli all (vähemalt 3000 rakku / μl), nende arvu tuleb jälgida vähemalt üks kord kahe nädala jooksul. Klorbutiin on oma toimemehhanismis lähedal tsüklofosfamiidile, kuid see on aktiivsem ja seda kasutatakse palju väiksemates annustes 0,1-0,2 mg / kg / päevas.
Ravi peab kestma vähemalt 6 kuud, sageli kauem - 1-2 aasta jooksul. Tsütostaatikumid määratakse tavaliselt kombinatsioonis predanisolooniga. Asatiopriin on vähem ohtlik, kuid vähem aktiivne, tsüklofosfamiid on efektiivsem, kuid ohtlikum. Viimastel aastatel on eelistatud tsüklofosfamiid. Kasutatakse suukaudselt, harvemini intravenoosselt tsütostaatikumide annuste manustamisel ja ka "pulsiteraapia": 1 g tsüklofosfamiidi 1 kord kuus 5-6 kuud. Impulsi ravi efektiivsus oli suurem ja vähem kõrvaltoimeid.
Kõiki tsütostaatikume iseloomustab kõrvaltoimed: luuüdi vereloome (leukopeenia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos), toksilise maksakahjustuse, varjatud infektsiooni, sealhulgas tuberkuloosi ägenemine või infektsiooni (kopsupõletik, kuseteede infektsioon jne) ägenemine. Tsütostaatikumidega ravimisel on vaja jälgida vereloomeid ja maksaensüümide aktiivsust. Kõik ravimid suurendavad kasvajate teket, viljatust, mille kohta patsiente tuleb teavitada.
Immunomodulaatorid. Tsüklosporiin A (Sandimmun Neoral, Pandimun Bioral) on immunosupressiivne ravim, mis inhibeerib selektiivselt lümfotsüütide funktsiooni (T-abistajarakud antigeeni ja tsütotoksiliste T-lümfotsüütide esitamise ajal IL-2, IL-4 ja kaltsiumi neuriini seondumise inhibeerimise tõttu). Kõige tõhusam on selles osas takroliimus (kliinikus pole veel laialdast kasutamist). Tsüklosporiin A (CsA) ei ole müelotoksiline, ei mõjuta monotsüütide, makrofaagide ja fagotsütoosi migratsiooni, ei põhjusta leukopeeniat, ei suurenda nakkuse riski. Tsüklosporiin A-ravi kõige tõsisemad tüsistused on arteriaalne hüpertensioon ja nefrotoksilisus. Üle 60-aastastel inimestel suurendab ravim kasvajate tekkimise riski. Tsüklosporiini kasutatakse laialdaselt siirdamisel ja nüüd glomerulonefriidi ravis. Tsüklosporiini algannus on 5 mg / kg päevas (kapslid, lahus, mikroemulsiooni vorm). Annust võib suurendada sõltuvalt talutavusest, kõrvaltoimete esinemisest, seerumi kontsentratsioonist. Veenduge, et teil on neeru biopsia: interstitsiaalne skleroos, tubulaarne atroofia või vaskulaarne kahjustus on tsüklosporiini A määramise vastunäidustuseks.
Mükofenolaatmofetiil (Cellsept ja Mayfortik) on immunosupressant, ravim on seotud guanosiini nukleotiidide sünteesi inhibeerimisega, rakupeptiidide blokaadiga, T-lümfotsüütide, B-lümfotsüütide vähenenud proliferatsiooniga ja aktiveerumisega, antikehade tekkega. Tõestatud renoprotektiivne roll nefroskleroosi raskusastme vähendamisel, interstitsiaalne kahjustus mesangiaalsete rakkude proliferatsiooni pärssimisega ja glomerulaar- ja tubulointerstitsiaalmaatriksi tootmise vähendamine. Seda on ette nähtud NA-s ja selleks, et vältida transplantaadi äratõukereaktsiooni.
Rituksimab (Mabthera) - blokeerib kasvaja nekroositeguri alfa (TNF), vähendades seeläbi tsütokiinide, kemoatraktantide valkude, makrofaagide aktiivsust - põletikuvastast toimet. Arutatakse onkopatoloogia riski. Kasutusel on kogemusi, kuid GN ravis ei ole laialdast kasutamist.
Antikoagulante ja antitrombolüütilised antikoagulandi patsientide GBV mõjutavate protsesside kapillaarisisene kalgendumisele neeruglomeerulites, aeglustab haiguse ja mõjutada ka: põletikuvastane, antiproteinuursed, diureetikum pärssimise kaudu aldosterooni sünteesi immunosupresiivset - rikkudes koostööd T- ja B-rakkude.. Hepariinist Sageli manustatakse subkutaanselt annuses 15000-40000 RÜ 3-4 annuses. Annuse adekvaatsust hinnatakse 4–5 tundi pärast hepariini subkutaanset manustamist: hüübimisaeg ja trombiiniaeg on 2 korda pikemad kui algtasemel. Praegu kasutatakse väikese molekulmassiga hepariine - fraxiporiini, kaudseid antikoagulante - varfariini väikestes annustes. APTTV (aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) ja INR (rahvusvaheline normaliseeritud suhe) vere hüübimise kontroll.
Trombotsüütide vastased ained inhibeerivad adhesiooni ja trombotsüütide agregatsiooni. Kasutatakse dipüridomooli (curantil), aspiriini. Chimes'e antiaggregatiivne toime on tingitud cAMP trombotsüütide suurenemisest, mis takistavad nende adhesiooni ja agregatsiooni ning prostatsükliini tootmise stimuleerimist veresoonte endoteelis - võimas antiaggregant ja vasodilataator. Dipüridomooli antitrombotsüütide ja hemodünaamiliste toimete kombinatsioon peaks pärssima nefriidi progresseerumist. Dipüridamooli võib kasutada nii keeruliste skeemide osana kui ka sõltumatult - hüpertensiivse ja varjatud nefriidi korral, mille neerufunktsioon on vähenenud, manustatuna annuses 400-600 mg päevas pikka aega (3-12 kuud). Aspiriin on prostaglandiinide süntetaasi ensüümi inhibiitor - tromboksaani ja prostaglandiini sünteesi peamine ensüüm, vähendab tromboksaani tootmist, vere hüübimist, parandab veresoonte verevoolu ja seega ka neerufunktsiooni. Aspiriini ja dipüridomooli kombinatsioon võimendab nende trombotsüütide vastast toimet. Aspiriini manustatakse annuses 100-125 mg päevas. Antigregantide ja antikoagulantide kasutamisel väheneb diureetikumide ja hüpertensioonivastaste ravimite annus.
Plasmaferees vähendab oluliselt immuunkomplekside, immunoglobuliinide, komplemendi aktivatsioonitegurite, põletikuliste vahendajate, mõnede hüübimisfaktorite sisaldust, parandab makrofaagide süsteemi ja mikrotsirkulatsiooni protsesse. Eemaldatud patsiendi plasma asendatakse värske külmutatud doonori plasmaga, albumiiniga, isotoonilise naatriumkloriidi lahusega ja reopolyglutsiiniga. Protseduur viiakse läbi iga päev, igal teisel päeval või vähem, 800 ml -1l plasmat eemaldatakse ühel seansil. Ravi kestus sõltub haiguse iseloomust 5 kuni 20 protseduuri. Võib-olla on sihtrakkude suurenenud tundlikkus immunosupressantide toime suhtes. Plasmaferees on näidustatud patsientidele, kellel on kiiresti progresseeruv nefriit, süsteemsete haigustega nefriit, samuti GCS ja tsütostaatikumide immunosupressiivse ravi ebaefektiivsus või selle rakendamise võimatus komplikatsioonide ja vastunäidustuste tõttu.
Mitteimmuunne nefroprotektiivne ravi
AKE inhibiitorid. Need ravimid blokeerivad angiotensiin-P süsteemse ja organi sünteesi, vähendades selle kontsentratsiooni veres ja neerukudedes intraglomerulaarset hüpertensiooni - üks peamisi GN-i mitteimmuunse (vaskulaarse) progresseerumise põhjuseid, vähendab mesangiaalsete ja tubulaarsete rakkude proliferatsiooni, pärsib glomerulaarse skleroosi ja interstitsiooni arengut. AKE inhibiitorid vähendavad proteinuuria, mis inhibeerib GN immuunsuse (metaboolse) mehhanismi, sest isegi mikroalbuminemia korral areneb endoteliaalne düsfunktsioon ja suremuse oht suureneb 3 korda. AKE inhibiitorid on näidatud kõigile CGN-iga patsientidele, kellel on nii hüpertensioon kui ka normaalne vererõhk, kuna neerufunktsiooni häirete korral on suur kardiovaskulaarse patoloogia oht. AKE inhibiitori määramise vastunäidustused - angioödeem, neeruvaskulaarse stenoos, hüperkaleemia. Preparaadid - enalopriil, kaptopriil jne annus valitakse individuaalselt, võttes arvesse hüpertensiooni.
Joonis 4. ACE inhibiitorite nefroprotektiivse toime mehhanismid.
Angiotensiini retseptori blokaatorid (BRA-2) blokeerivad lokaalse neerude angiotensiin-P retseptorid, vähendavad intraglomerulaarset rõhku, takistavad lämmastiku produktide imendumist tubulites (kusihape jne), piiravad glomerulaarrakkude (mesangium) proliferatsiooni ja interstitsiidi fibroosi. Vähendab VWP ohtu. Viimastel aastatel on soovitatav kasutada AKE inhibiitorit (enalopriili, perindopriili jne) ja BRA-2 (irbisartaan, losartaan jne). Kombinatsioonravi saavatel patsientidel (AKE inhibiitor ja BRA-2) on GFR ja kaaliumi seerumi jälgimine kohustuslik ning ravimite võtmine jätkub GFR vähenemisega.
Pulseeriv ravi prednisooniga
Smolenski riiklik meditsiiniakadeemia
Kliinilise farmakoloogia ja antimikroobse kemoteraapia osakond
GLUCOCORTICOID ETTEVALMISTUSED
PIKAAJALISE HOOLDUSE PÕHIMÕTTED
- Glükokortikoidide määramiseks ainult siis, kui ravi teiste vähem aktiivsete ravimitega ei saavuta terapeutilist toimet. Erandiks on neerupealiste puudulikkus, adrenogeneetiline sündroom, eluohtlikud haigused.
- Alustada glükokortikoidide väikseima efektiivse annusega, mida võib vajadusel suurendada soovitud toime saavutamiseks.
- Valida glükokortikoidide annus individuaalselt, sõltuvalt haiguse iseloomust, patsiendi ravivastusest kui vanusest või kehakaalust.
- Pärast soovitud efekti saavutamist tuleb annust järk-järgult vähendada miinimumini, kus kliiniline toime säilib.
- Kasutage glükokortikoidide keskmist kestust.
- Glükokortikoidide võtmiseks, võttes arvesse ööpäevarütmi, saate seda teha üks kord päevas.
- Patsiendi seisundi stabiliseerumisel lülituge vahelduvale ravile.
KRONOTERAPEUTILINE LÄHENEMISVIIS
Arvestades glükokortikoidide sekretsiooni ööpäevase füsioloogilise rütmi pidevat ravi, ei saa glükokortikoidide päevaannust jagada 3-4 osaks ja võtta regulaarselt, kuna see suurendab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi supressiooni riski. Samal ajal vähendab hommikust tundi glükokortikoidide kasutamine hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi pärssimise ohtu [1] ja osteoporoosi arengut, sest hommikul on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem eksogeensete glükokortikoidide pärssivale toimele kõige vähem tundlik.
Enamikul juhtudel tuleb glükokortikoidravimeid võtta ühekordse hommikuse annusena, eriti pikaajalise toimega ravimite puhul. Teine võimalus on võtta suurem osa ravimist (2 / 3-3 / 4) hommikul ja ülejäänud väiksem osa umbes keskpäeval.
ALTERNATIIVNE TERAPIA
Alternatiivset ravi võib kasutada patsientidel, kes plaanivad suukaudseid glükokortikoidide pikka kulgu. Alternatiivne ravi on ravimi määramine iga kahe päeva järel ühe annusena. See annus peaks olema 2 korda suurem kui enne vahelduvale ravile üleminekut. Näide patsiendi üleviimisest vahelduvale ravile on toodud tabelis 6.
Vahelduva ravi eelised:
- vähem hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimist, vähendades neerupealiste puudulikkuse riski;
- nakkuslike tüsistuste riski vähendamine;
- vähendada kasvupeetust lastel.
Tuleb märkida, et vahelduv ravi ei vähenda osteoporoosi riski [2].
Üleminek igapäevasest manustamisest vahelduvale ravile peaks olema järkjärguline ja alles pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist. Kuid paljude haiguste, näiteks nefrootilise sündroomi korral lastel, võib ravi kohe alustada vahelduva raviga.
Vahelduva ravi korral sobivad ainult keskmise toimeajaga glükokortikoidid (prednisoon, metüülprednisoloon, prednisoon) pärast ühe annuse võtmist, mille hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem 12-36 tundi surutakse maha. Te ei saa kasutada pika toimeajaga glükokortikoide (triamtsinoloon, deksametasoon, betametasoon), sest isegi pärast päeva määramist ei vähene hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi pärssimise oht. Loomulikke glükokortikoide (kortisoon ja hüdrokortisoon), millel on väljendunud mineralokortikoidne toime, nagu juba eelpool mainitud, kasutatakse peamiselt asendusraviks.
Alternatiivne ravi ei ole piisavalt efektiivne hematoloogiliste haiguste, haavandilise koliidi, pahaloomuliste kasvajate ja rasketes tingimustes. Mõnikord võib bronhiaalastma patsientidel reumatoidartriidil esineda haiguse sümptomite ägenemine teisel “mittehormonaalsel” päeval. Sellistel juhtudel võite suurendada ravimi annust, võtta teisel päeval väikese lisaannuse või määrata bronhiaalastma korral inhaleeritavat glükokortikoidi.
Tabel 6. Vahelduvale ravile ülemineku skeem, millele järgneb glükokortikoidide järkjärguline eemaldamine (Avery raviaravi, 1987) [4]
Ravi pulsiteraapiaga
Impulsi ravi meetod võib olla kahel viisil ja erinevate ravimite kasutamisel. Kõik sõltub sellest, millist haigust isikul on. Nii et hulgiskleroosi korral manustatakse patsiendile teatud annustes metüülprednisooli või IV.
- Ravimit segatakse peamiselt soolalahusega kiirusega 500 mg. Metüülprednisool 400 ml. soolalahus. Seda meetodit kasutatakse intravenoosseks manustamiseks.
- Teisel juhul kasutatakse tilguti. Siin süstitakse metüülprednisooli ravimit t26-30 tilka minutis. Manustamise sagedus tilguti all üks kord päevas, soovitavalt hommikul või keskpäeval. Kogu kursus kestab 7 päeva, see kõik sõltub haiguse tõsidusest.
Kui patsient põeb reumatoidartriiti, piisab sellest, kui tal on ravi 3 päeva. Sel juhul kasutatakse ravimit prednisooniga, millel on positiivne mõju liigestele. Juba 2. päeval on tulemus nähtav. Valu sündroom väheneb, jäikus väheneb, lihasjõud suureneb ja inimene muutub füüsiliselt aktiivsemaks. Selline protseduur on vajalik läbima 3-4 kuu jooksul, sest kliinilise paranemise kestus ei ole pikk. Sellegipoolest annab ravi siiski positiivseid omadusi, kuid see ei ole meditsiiniliste protseduuride põhi- ja põhitüüp.
Rakendatav pulsiteraapia on kogu tervendamisprotsessi kõige olulisem osa. Lisaks sellele ravile on vaja jätkata neuroprotektiivse toimega ravimite kasutamist (Cortexin).
Kliiniku poole pöördudes saate kindlasti vajaliku nõu ja eksami. Nende hulka kuuluvad järgmised sammud:
- Täpse haiguse tuvastamine ja soovitud ravi heakskiitmine.
- Haiguse katkestamine kortikosteroididega.
- Haiguse ägenemise ja ravi ennetamine.
Kogu ravikuur ei kesta kaua ja tõhusalt. Ravikulud on alati minimaalsed. Hind koosneb põhimõtteliselt uuringust vastavalt olemasolevatele näidustustele ja ravile, mis sisaldab prednisooni ravimite maksumust. Kuid enne ravi alustamist on vaja diagnoosida.
Haiguse ja selle liikide diagnoosimine
Haiguse diagnoosimine ja edasine ravi viiakse läbi statsionaarsetes tingimustes. Diagnostikaid on mitut tüüpi.
- Diferentsiaalne diagnoos. Uurib kogenud neuroloogi. Esiteks võtab patsient vajalikud testid, läbib tomogrammi. Pärast seda teeb arst, lähtudes tomograafia andmetest, hindades patsiendi neuroloogilist seisundit ja haiguse sümptomeid, vajaliku diagnoosi.
- Tekkinud potentsiaali meetod. Uuring viidi läbi, et tuvastada aju sensoorse süsteemi funktsioone. Nende hulka kuuluvad nägemis- ja kuulmisorganid. Diagnostika käigus väljastatakse patsiendile välised stiimulid ja seade registreerib hetkel aju reaktsiooni.
- Aju MRI läbiviimine. Selles uuringus paigutatakse patsient teatud tüüpi barrelisse ja skaneeritakse. Protseduuri ajal loob tomograaf tugeva magnetvälja. Vastuseks sellele mõjule hakkavad organismi prootonid reageerima.
Üldiselt on haiguse diagnoosimiseks palju võimalusi. Lisaks, kui diagnoos on kinnitatud, määrab arst ravi. Kõige olulisemat ja enamasti peamist ravi peetakse pulssraviks, mida kasutatakse selliste ravimite kasutamisel nagu prednisoon või metüülprednisool. Kuid enne diagnoosi tegemist pöörama tähelepanu võimaliku haiguse välistele tunnustele ja sümptomitele.
Haiguse sümptomid
See ravimeetod on hea viis, kuidas vabaneda häirivatest haavanditest, kui need tegelikult olemas on. Taastumise esimeseks sammuks võtmiseks märkige, kas teil on järgmised sümptomid:
- Sclerosis multiplex'i haigus. Sellisel juhul tunneb patsient liigutuste, nägemishäire või kõne koordineerimise rikkumist. Patsient tunneb tuimast ja püsivat nõrkust. Tundub letargiat jäsemetes, perioodilisi lihaste spasme. Kõik need halvenemised viivad füüsilise tegevuse rikkumiseni, inimene hakkab komistama.
- Quincke turse on allergiline. Sellise õnnetuse sümptomid on nähtavad kohe pärast mõne minuti möödumist. Enamasti patsiendil, limaskestade erinevates osades ja näol tekib turse. See ei ole lihtne haigus ning nõuab kiiret ja kiiret ravi. Pidage meeles, et kui alustate haigust, võib turse liiguda meningesse ja põhjustada selliseid haigusi nagu epilepsia.
- Astmaatiline seisund. See on bronhiaalastma. Samal ajal on patsiendil agitatsioon, tema hingamine muutub raskeks ja tekib paroksüsmaalne köha.
Kui äkki leiad need sümptomid oma kodus, peate arsti juurde minema. Osalev arst soovitab teha ravi hormoonide ultraheli- ja šokkannustega. Sellel protseduuril on kasulikud omadused ja sellel on palju eeliseid.
Millised on eelised ja tõhusus?
Kasutades seda ravi, eriti kasutades ravimit prednisooni, saate saavutada keha parendamisel maksimaalse mõju. Sellisel juhul on ravimil ja protseduuril mitmeid vaieldamatuid eeliseid:
- Nakkusohtlike haavandite tekkimise minimaalne risk.
- Ei riku laste kasvupeetust.
- Sellel on väikseim mõju neerupealiste puudulikkuse esinemisele.
Kõik need eelised võivad positiivse ravi korral positiivselt mõjutada kõiki esitatud raviviise.
Menetluse glükokortikosteroidide sordid
Viimastel aastatel on see ravi saanud palju üldist aktsepteerimist. Meetodit kasutati mitte ainult neuroloogiliste haiguste, vaid ka immuunpuudulikkuse puhul. Ka aja jooksul on ilmnenud palju erinevaid raviviise.
- Klassikaline ravi. See on tilk ja intravenoosne metüülprednisool suurtes annustes. Sellisel juhul toimub ravi 1 tund, 1 kord päevas. Ravimit segatakse füsioloogilise lahusega 1000 mg 250 ml kohta. lahendus. Põhjalik ravi viiakse läbi mitte rohkem kui 3 päeva. Neljandal päeval võib veres leida ainult väikeseid koguseid ravimit, kuna see koguneb peamiselt keha põletikulistesse kudedesse.
- Minipulsside ravi. Selle meetodi puhul ei ole ravim täielikult süstitud, kuid osaliselt või poole annusest infundeeritakse. Siin segatakse 250 mg preparaati 100 ml kohta. lahendus. Selline asendamine on soovitatav, kui tegemist on südamehaiguse all kannatava vanema inimesega, kellel on müokardia või on arteriaalne hüpertensioon.
- Suuline ravi, välismaal. Selle meetodiga võtab patsient ravimi sisse.
Üldiselt on kõik haigustega tegelemise meetodid head, valida kõige sobivam, kuid ärge unustage, et neil kõigil on kõrvaltoimeid.
Kõrvaltoimed
Koos ravi positiivse mõjuga võib ka pulssravi põhjustada kõrvaltoimeid. Näiteks mao ebamugavustunne, perifeersete sõlmede turse, nahahaigus ja urogenitaalsed kanalid. Seda kõike saab vältida, kui hakkame neid nähtusi aegsasti blokeerivaid ravimeid võtma. Nii saate kasutada antatsiide, kaaliumi säästvaid diureetikume ja teisi tablette. Kõige tähtsam on mitte ise ravida, vaid ravida metüülprednisooliga haiglas.
Sama protseduuri ei tohiks teha südamepuudulikkusega, arteriaalse hüpertensiooniga ja raske arütmiaga inimestel. Eakad inimesed läbivad menetluse ettevaatlikult. Paljude patsientide kogemused näitavad, et viimastel aastatel on kõrvaltoimed vähem ja vähem.
Kokkuvõtteks tahaksin öelda, et hoolimata asjaolust, et sellel protseduuril on väljendunud kõrvaltoimed, ületab ravi tõhusus kõik olemasolevad puudused ja annab alati positiivse tulemuse.
Impulsi ravi, mis see on: glükokortikoidravimite kasutamine
Ravi erinevate ravimitega toimub vastavalt teatud režiimidele, mis määratakse vastavalt haiguse iseloomule, etioloogiale, patsiendi individuaalsetele omadustele. Praegu on muutumas levinumaks pulsiteraapia meetod, millel on mitmed eelised teiste haiguste ravimeetodite suhtes. Soovitatav on üksikasjalikult uurida seda tüüpi terapeutiliste protseduuride omadusi ning rohkem teada saada selle omadustest.
Impulsi teraapia meetodi olemus
Kirjeldatud ravimeetodi laialdane levik on omandanud suhteliselt hiljuti. Meetodi olemus seisneb selles, et patsiendile manustatakse lühikese aja jooksul suur kogus ravimainet. Eelkõige on pulsiteraapia ravimeetod, mis hõlmab steroidravimite kasutamist. Esmakordselt tehti nende ravimite suurte annuste kasutamine pärast neerusiirdamist, mis oli vajalik võõrorgani tagasilükkamise vältimiseks.
Praegu kasutatakse pulssravi aktiivselt paljude elu ja tervist ohustavate patoloogiate raviks. Tegelikult võib öelda, et see ei ole eraldi meetod intensiivseks terapeutiliseks toimeks, vaid viis eluliselt kriitilistes olukordades kahjustatud elutähtsate orgaaniliste funktsioonide taastamiseks.
Glükokortikoidsete steroidravimite suurte annuste aktiivne kasutamine on tingitud asjaolust, et nende toimeaineid iseloomustab tugev põletikuvastane toime. Selle tagab hormonaalsete komponentide koostoime rakkudega, mis tagavad keha immuunvastuse. Samal ajal annab impulssravi immunomoduleeriva toime, mis aitab kaasa organismi kaitsereaktsioonide kulgemisele ja vähendab infektsiooni tundlikkust.
Esialgu kasutati teraapias hormonaalseid ravimeid tablettidena. Patsiendid võtsid need suukaudselt ja neil oli palju puudusi, mis olid seotud nii madala efektiivsusega kui ka suure hulga kõrvaltoimetega. Kaasaegne impulssravi hõlmab ravimite intravenoosset manustamist, mis võimaldab vähendada suurte annuste seedetrakti ja eritamissüsteemi negatiivseid mõjusid ning suurendada oluliselt komponentide toimet.
Üldiselt on pulsiteraapia üks terapeutiliste efektide kaasaegsetest variantidest, mis põhineb suurte hormonaalsete ravimite annuste kasutamisel.
Reguleerimisala
Pulseeriva ravi meetodit kasutatakse aktiivselt erinevate patoloogiliste seisundite ravis. Sellist tüüpi ravimite suurimat efektiivsust iseloomustab põletikulised haigused. Samal ajal võib põletikulisel protsessil olla teistsugune etioloogia, mis näitab, et pulsiteraapial on palju näidustusi.
Näidustused impulsi raviks:
- Reumatoidhaigused. Kirjeldatud meetod aitab hästi kasutada vaskuliitide, polümüosiidi, artriidi erinevaid vorme. Positiivset efekti täheldatakse ka luupuses, millega kaasneb neerukahjustus. Nende haiguste ravis kirjutavad peamiselt ravimid deksametasoonile või prednisoonile. Nad sisaldavad aineid, millel on tugev põletikuvastane toime, kuid millel ei ole negatiivset mõju vere koostisele.
Impulssravi rakendusi on palju, kuid ülekaalukal hulgal juhtudel kasutatakse seda erakorralise terapeutilise meetmena, mis on vajalik patsiendi elu päästmiseks.
Põhiprintsiibid
Steroidravimitega ravimisel on äärmiselt oluline järgida mitmeid reegleid, mis on vajalikud maksimaalse efektiivsuse tagamiseks. Vale impulssravi võib põhjustada väljendunud kõrvaltoimeid, viia keha joobeseisundisse ja mõnel juhul surmaga.
Impulsi ravi peamised põhimõtted:
- Otstarbekus. Kasutage glükokortikoidravimite suuri annuseid ainult siis, kui vajalikku ravitoimet ei ole võimalik saavutada alternatiivsete ravimeetodite abil. Erandiks on kriitilised patoloogilised seisundid, kus esineb neerupealiste düsfunktsioon, immuunsüsteemi tugev rõhumine.
- Pädev annus. Optimaalne
ravimi kontsentratsiooni valib arst vastavalt konkreetse patsiendi individuaalsetele omadustele. On hädavajalik võtta arvesse vanuse spetsiifilisust, kehakaalu, võimalikke ülitundlikkusreaktsioone, haiguse tõsidust ja kulgu. Esimesel sisseastumisel valitakse tavaliselt väikseim efektiivne annus, mida seejärel suurendatakse.
Pulseerituse aluspõhimõtete järgimine võib vähendada suurte ravimiannuste negatiivseid mõjusid ja tagada patsiendi seisundi normaliseerimiseks vajalik pikaajaline terapeutiline toime.
Kõrvaltoimed ja tüsistused
Kirjeldatud meetodi kasutamisel on negatiivsete mõjude tekkimise tõenäosus üsna suur. See on tingitud hormonaalsete ravimite suurtest annustest, mis viiakse kehasse mõne päeva jooksul. Kuna hormonaalsed ravimid mõjutavad kogu keha toimimist, võivad paljude elundite ja süsteemide kõrvaltoimed esineda.
Võimalikud negatiivsed mõjud:
- Seedetrakti häired. Patsientidel pärast glükokortikoidravimite kasutamist võib sooleõõnes või maos esineda haavandeid. Lisaks võivad kõrvaltoimed olla verejooks, pankreatiit ja düspepsia ilmingud. Harvadel juhtudel on tekkinud söögitoru.
- Nahahaigused. Suurte hormonaalsete ravimite annuste võtmisel on patsientidel sageli akne, mis võib mõjutada näo või kogu keha nahka. Samuti on sageli täheldatud naha hõrenemist ravimi süstekohas. Võib-olla väikeste verejooksude haavandid. Naha haavad, mis on põhjustatud jaotustükkidest või pritsidest, samuti põletused, paranevad palju aeglasemalt.
- Endokriinsüsteemi häired. Hormoonide suurte annuste allaneelamine impulssravi ajal on endokriinsete näärmete mitmete häirete põhjuseks. Seetõttu võib lastel olla kasvupeetus, menstruatsioonihäired naistel, erinevad diabeedi vormid. Pärast noorukit võib puberteedieas noorukieas viibida.
- Vähendatud immuunsus. Glükokortikoidravimite kasutamine suurendab tundlikkust erinevate infektsioonide suhtes. Samal ajal on nakkushaiguste kulg hägune ja võivad tekkida haiguse ebatüüpilised sümptomid.
Lisaks on pulssravi kõrvaltoimeteks unehäired, kehakaalu muutused, tugev ärrituvus ja vererõhu tõus. Sageli esineb pulsiteraapia korral nakkushaiguste teket, mille ravi on ravimite farmakoloogilise koostoime piirangute tõttu pikka aega võimatu.
Üldiselt on selle ravimeetodi kõige olulisemaks puuduseks pulsiteraapia kõrvaltoimed, kuid seda kompenseerib täielikult lühikese aja jooksul ilmnenud väljendunud toime.
Pulseeriv ravi on üks kõige sagedasemaid ravimeid kriitiliste ägedate patoloogiliste seisundite jaoks. Ravi eesmärgil kasutatakse glükokortikoidravimeid, millel on väljendunud põletikuvastane toime.
Pulseeriv ravi metüülprednisolooniga või prednisooniga
Pulseeriv ravi (PT) või pulsiteraapia tähendab ravimite suurte annuste manustamist, kõige sagedamini hormonaalset, katkestamatult terapeutilise toime suurendamiseks ja kõrvaltoimete vähendamiseks.
Esimest korda kasutati neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni edukaks ennetamiseks pulssravi. Seejärel kasutati teiste haiguste, nagu lupus nephritis, reumatoidartriit ja pyoderma gangrenosum, raviks kortikosteroidide pulssiannuseid.
Tavaliselt kasutatakse PT raviks ainult hädaolukordades, seega ei ole see eelistatud kokkupuuteviis. Metüülprednisoloon oli PT esimeses ravimis annuses 1 g annuse kohta erineva arvu päevade jooksul.
Video Kortikosteroidid (pulsiteraapia), intravenoossed immunoglobuliinid, plasmavahetus hulgiskleroosiga
Impulsi ravi ajalugu
„Pulse teraapia” määratlust kasutasid kõigepealt Pasricha ja Ramji 1984. aastal. [1 - Kaul R, Sanjay CJ. Pulsiteraapia ülevaade: uus lähenemisviis pemphigus vulgaris'e ravis. J Indian Acad Oral Med Radiol 2010; 22: 211-4] Pulseeriv ravi tähendab hormonaalsete ravimite suurte (farmakoloogiliste) annuste manustamist katkestamatult terapeutilise toime saavutamiseks ja kõrvaltoimete vähendamiseks. Pulsiteraapia esimest kasutamist kortikosteroididega omistatakse Kountzile ja Cohnile, kes kasutasid seda neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni vältimiseks 1973. aastal. [2 - Panat SR, Aggarwal A, Joshi A. Pulse ravi: õnnistus või bane. J Dent Sci Oral Rehabil 2012; 3: 1-3]
Pulseerituse kirjeldus
Pulseeriv ravi on ravimi suurte annuste katkestamatu intravenoosne infusioon, mis võib olla võrdne 250 mg prednisolooniga päevas ühe või mitme päeva jooksul.
Impulsi ravis kõige sagedamini kasutatavad ravimirühmad:
- Kortikosteroidid
- Immunosupressiivsed ained
- Seenevastased ravimid
- Antibiootikumid.
Esialgu oli hormonaalsete ravimite infusiooni kestus 10-20 minutit. Siiski on teada, et kiire infusioon on seotud suurema hemodünaamiliste häirete riskiga. Praeguseks on kortikosteroidi ravim lahustatakse 150-200 ml 5% dekstroosis ja manustatakse intravenoosselt aeglaselt 2-3 tunni jooksul.
Kortikosteroidide pulsiteraapia kasutamise eelised:
- Võimaldab teil saavutada kohese, sügava põletikuvastase toime, samas kui tavapäraste suukaudsete ravimite puhul suurte annustega täheldatud toksilisus on üsna madal.
- Kiirem kliiniline taastumine määratakse, kui sümptomid kaovad kui suukaudse ravi korral, kusjuures kliinilist paranemist täheldati umbes 3 nädalat pärast ühekordset ravi.
- Täheldatakse hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi pikaajalist pärssivat toimet.
Impulsi ravi eesmärk on saavutada kiirem ja tugevam efektiivsus ning vähendada pikaajalise steroidide kasutamise vajadust. Siin on paradoks, et steroidide vähendamiseks kasutatakse steroidide suurte annuste manustamist. Pemfigusravi saavatel patsientidel on esinenud kõige suuremat pulsisüsteemi kasutamise kogemust. Pasricha kirjeldas hormoonide säästvat toimet ja pikenenud remissiooni, mis kestis kuni 9 aastat [3 - Sinha A, Bagga A. Pulse steroidiravi. India J Pediatr 2008; 75: 1057-66]
Impulsi ravi toimemehhanism
Glükokortikoididel on palju immunosupressiivseid, põletikuvastaseid ja allergiavastaseid toimeid. Nad vahendavad oma tegevusi, kasutades genoomseid ja mitte-genoomseid mõjusid. Buttgereit et al. Tuvastati kolme erineva kontsentratsiooniga rakkude glükokortikoidi mõju moodulid:
- Madalad kontsentratsioonid vahendavad toimeid genoomiliste sõnumite kaudu.
- Keskmised kontsentratsioonid seonduvad rakumembraani retseptoritega, mis aktiveerivad ristmembraani signaali genoomse ja mitte-genoomsete rakusiseste sõnumite jaoks.
- Väga suurtes kontsentratsioonides lahustuvad steroidid rakumembraanis, mis viib rakumembraani suurema stabiilsuse ja mitte-genoomsete rakkude funktsiooni vähenemiseni.
Üldiselt tundub, et kortikosteroidide impulsside mõju hõlmab immuunrakkude aktiivsuse reguleerimise vähenemist ja põletikueelsete tsütokiinide tootmist. Selline mõju on kvalitatiivselt sarnane kasvajavastase nekroosi-alfa-ravi ajal täheldatuga.
Näidustused impulsi raviks
Tavaliselt kasutatakse selliste haiguste puhul nagu:
- Reumatoidartriit
- Juveniilne reumatoidartriit
- Süsteemne erütematoosne luupus
- Polümüosiit
- Raske vaskuliit
- Steroidresistentne nefriidi sündroom
- Crescent glomerulonefriit
- Allotransplantaadi äge hülgamine
- Pemphigus (pemphigus)
- Bullous dermatitis herpetiformis.
Harva kasutatakse patoloogiate puhul, näiteks:
- Psoriaatiline artriit
- Anküloseeriv spondüliit
- Kawasaki tõbi
- Lupus jade
- Raske Stevens Johnsoni sündroom
- Raske mees
- Raske haavandiline koliit
- Exfoliative dermatiit.
Vastunäidustused pulsiteraapiale
- Süsteemsed infektsioonid, seente sepsis, kontrollimatu hüpertensioon ja ülitundlikkus steroidravimi suhtes
- Absoluutselt vastunäidustatud rasedatel, imetavatel ja vallalistel patsientidel.
- Ravi on ka vastunäidustatud patsientidele, kellel on teadaolev ülitundlikkus steroidravimi suhtes.
Kõrvaltoimed
Kõige olulisemad ja tõsised tagajärjed lastele on:
- Suurenenud vererõhk juba hüpertensiivsetel lastel infusiooni ajal ja pärast seda
- Krambid, eriti süsteemse erütematoosse luupusega, mis võivad olla seotud elektrolüütide kiire vooluga
- Anafülaktiline šokk pärast teist infusiooni, mis tavaliselt on seotud metüülprednisolooni suktsinaatestriga.
Pulseeriv ravi metüülprednisolooniga
Metüülprednisoloon on vahepealne tugev põletikuvastane ravim, millel on madal kalduvus indutseerida naatriumi ja vee retentsiooni võrreldes hüdrokortisooniga. Selle bioloogiline poolestusaeg on 12-36 h, selle efektiivsus on 1,25 korda võrreldes prednisooniga.
Metüülprednisolooni manustatakse annuses 20-30 mg / kg (500-1000 mg) manustamisel ja vajadusel kohandatakse annus maksimaalselt 1 g / kg.
Video Hormonaalne meditsiin - dr. Komarovski kool