logo

Kuidas ravitakse akuutset promüelotsüütilist leukeemiat

Üks müeloidse akuutse leukeemia sortidest on äge promüelotsüütiline leukeemia. Vaatlusalune patoloogia on üsna haruldane, aga nagu praktika näitab, diagnoositakse seda nii täiskasvanutele kui lastele. Haigus areneb promyelotsiidide ebatavalise kogunemise taustal. Kuna patoloogiline protsess sobib hästi õigesti valitud ravile, on üsna realistlik haigusest vabaneda, kui patsient registreerub haiguse esimestel märkidel kogenud arstiga.

Iseloomulikud omadused

Vaadeldava patoloogia peamine etioloogia on verejooksu esinemine. Võib esineda rikkalikke sekretsioone:

  • keha vigastatud piirkondades;
  • ninakäigust;
  • emakast.

Selles protsessis täheldatakse mõõdukat trombotsütopeeniat.

Patoloogia tekkimisel on peamine sümptom seotud väikeste sümptomitega:

  • kasvaja mürgistus;
  • siseorganite, eriti maksa ja põrna suuruse suurenemine;
  • leukotsüütide ja trombotsüütide sisalduse vähenemine veres.

Ülaltoodud sümptomite tõttu nimetatakse meditsiinis akuutset promüelotsüütilist leukeemiat tavapäraselt viivitatud leukeemiaks.

Nagu näitab praktika, on vaatlusaluse patoloogia arenguga, mille peamiseks sümptomiks on rohke verevarustus, on patsiendid mures:

  • pidev väsimus;
  • nõrkus kogu kehas;
  • palavik;
  • raske kopsu hingamine.

Immuunsus väheneb veelgi, tekib aneemia, häiritakse vere hüübimisprotsessi. Verejooks toimub väikseima vigastusega ja kuna immuunsüsteem töötab ainult pool jõudu, hakkavad haigestunud organismis arenema mitmesugused nakkushaigused.

Diagnostilised meetodid

Täieliku taastumise ennustamine patsiendile on võimalik ainult siis, kui meditsiiniasutuse külastamine on õigeaegne. Samuti on oluline jätkata arsti ettekirjutuste ranget järgimist.

Pärast patsiendi uurimist kasutab raviarst teatud diagnostilisi meetodeid, kuna iseloomulike sümptomite põhjal on peaaegu võimatu diagnoosida akuutset promüelotsüütilist leukeemiat.

Areneva patoloogia kindlakstegemine aitab mitut liiki uuringuid ja analüüse:

  • nii biokeemiline kui ka üldine vereanalüüs, et arst saaks kindlaks teha, kas leukotsüütide, trombotsüütide ja punaste vereliblede arv on normaalne;
  • selleks, et kinnitada seda konkreetset haigust, st eristada akuutset promüelotsüütilist leukeemiat teistest verd mõjutavatest patoloogilistest ilmingutest, on ette nähtud mikroskoopia ja voolutsütomeetria;
  • Ultraheliuuring ja röntgenikiired aitavad välja selgitada patsiendi siseorganite seisundi.

Kui patsiendile määratakse kemoteraapia, tuleb enne ravi alustamist läbi viia Echo ja EchoCG uuring.

Terapeutiline ravi

Akuutset promüelotsüütilist leukeemiat, nagu me juba märkisime, peetakse väga raskeks haiguseks, mistõttu tuleb meditsiinilist ravi kasutada võimalikult kiiresti ja mitme erineva profiiliga meditsiinitöötajaga. Ravi määramisel võetakse arvesse nii haiguse arenemise etappi kui ka patsiendi üldist tervislikku seisundit. Ravi põhineb järgmisel:

  1. Algfaasis manustatakse patsiendile intravenoosselt värsket külmutatud plasma krüopretsepitit ja trombotsüütidest koosnevat kontsentraati, st kasutatakse tehnikat, mida nimetatakse koagulopaatiaks.
  2. ATRA-ravimeetod viiakse läbi haiguse esimeste sümptomite avastamisel ja enne diagnoosi tsütogeneetilise kinnituse saamist.
  3. Kemoteraapiat kasutatakse 3-4 päeva pärast ATRA-ravi alustamist või varem, kui seda näitab kliiniliste testide tulemused.
  4. Pärast esmast ravi määrab arst 2 aasta jooksul toetava ravimi, mis põhineb ATRA-l ja kemoteraapial.

Kui patsient ei talu ATRA-ravi, süstitakse teraapiasse tugev ravim, mida nimetatakse arseentrioksiidiks.

Meditsiiniline prognoos

Kogenud arstide andmetel on analüüsitud leukeemia vormiga diagnoositud inimeste eeldatav eluiga vahemikus 68... 70% 10... 12 aasta jooksul ja ilma kordumiseta, kui pärast ravi lõppu järgivad patsiendid rangelt raviarsti ettekirjutusi.

Väärib märkimist, et varem oli tegemist akuutse promüelotsüütilise leukeemiaga, mida peeti leukeemia kõige tõsisemaks vormiks, mis kiire arenguga viib patsiendi surma vaid ühe päeva jooksul. Kuid tänu kiiresti arenevale teadusele suutsid teadlased leiutada tugevaid ja tõhusaid ravimiühendeid, mis aitavad ravida isegi sellist tõsist pahaloomulist patoloogiat.

Kahjuks ei ole võimalik haigust ilma meditsiinilise ravita võita, sest nagu näitab statistika, on patsiendi eluiga vaid mõni päev.

Igat patoloogiat, nagu paljud inimesed kahtlemata teavad, käsitletakse tõhusamalt ja kiiremini esimeses arenguetapis. Seetõttu tuleb akuutse promüelotsüütilise leukeemia esimeste sümptomite korral võimalikult kiiresti külastada meditsiiniasutust, unustamata, et vaadeldav patoloogia areneb kiiresti inimese kehas.

Äge promüelotsüütiline leukeemia

Äge promüelotsüütiline leukeemia (ALP) on suhteliselt harva esinev ägeda müeloidse leukeemia (AML) tüüp, mida iseloomustab promüelotsüütide ebanormaalne akumulatsioon. Võrreldes AML-iga on see pigem „noor“ patoloogia (patsientide keskmine vanus on umbes 30–40 aastat vana), samuti üks kõige soodsamaid ja hästi ravitavaid vorme.

Arengumehhanism

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia esimene märk on verejooks. Kõige sagedamini on see verejooks, mis tekib maapealsete vigastuste korral, samuti võib see olla emaka, nina verejooks või verevalumid. Protsessiga kaasneb mõõdukas trombotsütopeenia.

Verejooksu sümptomid suurenevad järk-järgult. Hiljem nendega seotud kasvaja mürgistuse sümptomid. Põrn ja maks suurenevad harva ning lümfisõlmed ei ole praktiliselt seotud patoloogilise protsessiga. Nende nähtude tõttu peetakse promüelotsüütilist leukeemiat “aeglaseks” leukeemiaks.

Haiguse tekkimise alguses on punaste vere näitajad normaalsed või veidi madalamad, pooltel juhtudel täheldatakse hemoglobiini taset üle 100 g / l. Trombotsüütide ja leukotsüütide arv väheneb.

Laboratoorsete vereväärtuste iseloomustavad mitmesugused lõhkeained, millest enamikul on pseudopoodiaga sarnased tsütoplasmaatilised protsessid. 80% -l juhtudest on leukeemiarakkudel suured terad ja seejärel liigitatakse haigus makrogranulaarseks. 20% juhtudest domineerivad peeneteralised rakud ja seda vormi nimetatakse mikrogranulaarseks. Kui leukotsütoosi veres ja tema leukeemiliste rakkude väljundit täheldatakse sagedamini.

Sümptomid

Äge promüelotsüütiline leukeemia on kiire. Peamine sümptom on verejooks, millel on minimaalsed nahakahjustused, mille järel tekivad verevalumid ja verejooks ning nõrgenenud immuunsus ühineb infektsiooniga. Patsientidel on sageli verejooksud, ninaverejooks, menstruatsioon on naistel rohkelt.

Sellega seoses tekib aneemia, väsimus, nõrkus, hingamisraskused, palavik. Leukopeenia põhjustab immuunsuse vähenemist. Analüüsides on täheldatud leukotsüütide, trombotsüütide, erütrotsüütide sisalduse vähenemist, ebatavalisi blastrakke (10–30% juhtudest). Arendada verejooksu häireid, sealhulgas DIC-d (levinud intravaskulaarne koagulatsioon).

Tsütostaatilise ravi alguses kahanevad APL-i sümptomid, temperatuur võib järgmisel päeval langeda ja verejooks väheneb. Kuid see ei tähenda verevarustuse taastumist - vaid tsütostaatilist efekti.

Diagnostika

Haiguse määramiseks ja teiste ägeda müeloidse leukeemia vormide välistamiseks uuritakse luuüdi kudede ja verd. Sel juhul on akuutse promüelotsüütilise leukeemia oluline märk suur osa ebatüüpilistest plahvatustest proovides.

Täielik vereanalüüs näitab aneemiat ja märgatavat trombotsütopeeniat. Tsütogeneetilised uuringud näitavad kromosoomide 17 ja 15 või 17 ja 11 pikkade relvade translokatsiooni. Samuti testitakse PML / RARA või PLZF / RARA geene polümeraasi ahelreaktsiooni meetodil. Lisaks näitab haigust Auer'i kehade ülemäärane esinemine perifeerse vere löökrakkudes.

Ravi

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia ravi eeldab erinevate valdkondade spetsialistide osalemist, samuti kõrgekvaliteedilisi labori- ja transfusioloogilisi teenuseid. ALP kahtluse korral ennetatakse esmalt koagulopaatiat (värske külmutatud plasma krüopretsipitaadi ja trombotsüütide kontsentraadi manustamine), mis on eriti oluline aktiivse verejooksu või koagulopaatia laboratoorsete tunnuste puhul. Selle leukeemia vormi esimeste sümptomite korral antakse ATRA-ravi, isegi enne diagnoosi kinnitamist tsütogeneetilisel tasemel. Lisaks toimub kemoteraapia ATRA neljandal päeval või kohe (sõltuvalt näidustusest).

Pärast intensiivset faasi on ette nähtud säilitusravi, mis hõlmab keemiaravi ja ATRA kombinatsiooni. Kursus kestab 24 kuud. Kui ATRA-ravi on ebaefektiivne, patsient ei talu halvasti või kui esineb retsidiiv, on soovitatav kasutada arseentrioksiidi.

Prognoos

Praegu on prognoositav eluiga selles leukeemia vormis 70% juhtudest 12 aastat ilma ägenemiseta. Varem peeti seda leukeemia vormi üheks kõige raskemaks ja see viis 24 tunni jooksul patsiendi surmani. Kuid pärast seda ravimit, mis on selle haiguse jaoks efektiivne, on sellest saanud üks kõige ravitavamaid pahaloomulisi patoloogiaid.

80% juhtudest põhjustab ravi üha sagedamini - püsiv. Ilma ravita on akuutse promüelotsüütilise leukeemiaga patsiendi eluiga mitu nädalat või päeva.

See artikkel on postitatud üksnes hariduslikel eesmärkidel ja see ei ole teaduslik materjal ega professionaalne arst.

Teave ägeda promüelotsüütilise leukeemia kohta

Sisu

Haiguse kirjeldus

Äge promüelotsüütiline leukeemia rakk

Äge promüelotsüütiline leukeemia on leukopeeniale iseloomulik perifeerses veres ja luuüdi muutuval blastoosil. Esineb 10% hüperleukotsüütidest. Koos klassikalise OPL-ga sekreteeritakse granuleeritud promüelotsüütilist leukeemiat (M3V FAB) monotsüütitaoliste leukeemiliste rakkudega, oad-kujulise tuuma ja vähese asurofiilse, nagu tolmu, granulaarsusega. Müeloidrakud - promüelotsüüdid - kogunevad ebanormaalselt. Nad eelnevad granulotsüütidele ja esinevad nende küpsemise ajal ühes etapis: müeloblast - promüelotsüüt - müelotsüüt - granulotsüüt.

See on oluline! Haigus areneb kiiresti ja avaldub väljendunud naha limaskestade hemorraagilise sündroomina. See põhjustab ohtlikke tüsistusi: verejooks ajus, neerude ja emaka mittehüübiv verejooks. Leukotsütoosi kiire kasvuga perifeerses veres ilmnevad trombootilised tüsistused ja sümptomid arenevad.

Märgid ja sümptomid

Äge promüelotsüütiline leukeemia esineb pahaloomulise transformatsiooni ja müeloidrakkude, mis on hematopoeetiliste rakkude prekursorid, halvenenud diferentseerumise tõttu.

Leukeemia tüüpilised sümptomid:

  • kõrge palavik;
  • trombotsütopeenia (vereliistakute puudus) veritsuse, verevalumite ja verevalumitega;
  • ohtlik verejooks DIC (dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni) sündroomi korral;
  • nakkused tervete leukotsüütide puudumise tõttu;
  • aneemia väsimus, nõrkus ja õhupuudus;
  • suurenenud maks ja põrn;
  • viimastel etappidel - liigesevalu rünnakud, kesknärvisüsteemi häirimine, lümfadenopaatia ilming.

Diagnostika

Kinnitage luuüdi punktsiooni tsütoloogiliste ja tsütokemiliste uuringute diagnoosi.

See on oluline. Tsütogeneetiline või molekulaarne geneetiline analüüs peaks näitama iseloomulikku kromosomaalset translokatsiooni.

  • füüsiline läbivaatus;
  • esmane ja täielik vereanalüüs hemoglobiini ja erütrotsüütide taseme, leukotsüütide ja blastrakkude (leukeemiliste promüelotsüütide) tuvastamiseks;
  • vere biokeemiline analüüs - hinnata neerude, maksa, elektrolüütide toimivust;
  • määrata veregrupi ja Rh-teguri, kasvaja markerite ja viirusliku hepatiidi olemasolu;
  • teostada koagulogrammiuuringut;
  • määrata, kui palju fibrinogeeni on vähenenud;
  • koagulogramm fibrinogeeni, aPTT, protrombiini tuvastamiseks;
  • EKG ja ehhokardiogramm, rinnaku röntgenograafia, peritoneaalsete organite ultraheli.

Oleme varem kirjutanud ägeda müeloblastse leukeemia kohta ja soovitanud selle artikli lisamist järjehoidjatesse.

Riskirühmad

Grupid määratakse vastavalt leukotsüütide arvule:

  • madal risk: valgeliblede arv ≤ 10 × 10 6 / mm³;
  • kõrge risk: valgeliblede arv> 10 × 10 6 / mm³.

Ravi

Tehke üldised ravitingimused:

  1. Paigaldage kvaliteetne keskne kateeter.
  2. Teostage vereülekande ravi piisava koguse ja trombotsüütide kontsentraadi kvaliteediga.
  3. Täheldatakse organisatsiooni ja meditsiinilisi meetmeid nakkushaiguste ennetamiseks.

Peamised meetmed pärast ALR-i diagnoosi kinnitamist:

  • Koagulopaatia vältimiseks ja fibrinogeeni taseme säilitamiseks> 150 mg / ml ja trombotsüütide sisaldus> 50 × 10 9 / l viiakse sisse värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaat ja trombotsüütide kontsentraat. See on eriti oluline patsientide puhul, kellel esineb aktiivne verejooks, kõrge veres leukotsütoos (üle 10 000 / μl) ja trombotsütopeenia 9 / l.
  • Käivitage ATRA-ravi kohe pärast kliinilist jälgimist. Retinoehappe sündroom (IBS) tuvastatakse arengu ilmingute järgi: palavik, düspnoe, kehakaalu tõus, perifeersed tursed, kopsu infiltratsioon, pleuraefusioon ja / või perikardium. Sündroomi kinnitamisel toimub ravi deksametasooni manustamisel veeni 20 mg / m2 / päevas - 2-3 korda.
  • Patsiendid on ette nähtud ravimi Vesanoid Hoffmann - La Roche kapslid - 25 mg / m 2 päevas koos toiduga (10 mg x 2-3 annust). Kursus - 1,5 kuud (mitte enam).
  • Kemoteraapiat manustatakse pärast 4 päeva möödumist ATRA võtmisest: koos tsütosaariga ja Daunorubitsiiniga.

See on oluline. Keemia algab kohe, kui leukotsütoos on üle 5000 / μl. Leukotsüütide, trombotsüütide ja hemoglobiini kontrollimiseks tehakse iga päev hemogramm. Vereanalüüsid määravad albumiini, bilirubiini ja fraktsiooni, uurea, kreatiniini, K, Na, Mg taseme.

Pärast hemogrammi parameetrite taastumist viiakse läbi kemoteraapia 2. kursus (skeem 7 + 3) ja 3. kursus pärast hemopoeesi täielikku taastumist.

See on oluline. Kui retsidiiv esineb ATRA ebaefektiivse ravi ja talumatuse tõttu, teostatakse ravi arseeni trioksiidiga (Trienoxide, Asadin). Kõrvaltoimed võivad esineda diferentseerivas sündroomis, südamerütmihäiretes.

Rasketel juhtudel kasutatakse autoloogset või allogeenset luuüdi siirdamist.

Prognoos

Pikaajaline remissioon suurendab eeldatavat eluiga. 5 aasta prognoos noorte patsientide puhul on 90%, vanemas põlvkonnas 70%. Ilma piisava ravita elavad ALI-ga patsiendid vaid mõni nädal.

Äge promüelotsüütiline leukeemia

Promüelotsüütiline leukeemia on ainulaadne pahaloomulise haiguse tüüp, mis hõlmab ligikaudu 10-15% kõigist ägeda müeloidse leukeemia juhtudest. Esimest korda tunnustati seda 1957. Aastal eraldi patoloogiana. Enamasti täheldati noortel inimestel. Ägeda promüelotsüütilise leukeemia korral kogunevad promüelotsüüdid (ebaküpsed valgeverelibled), mis põhjustab teiste luuüdi struktuuride kasvu pärssimist ja diferentseerumist.

Klassifikatsioon

Enamik AML-i diagnoositud inimesi kannab haiguse ühte kaheksast alatüübist. On olemas Prantsuse-Ameerika-Briti (FAB) süsteem, mis eristab mitmeid akuutse leukeemia klasse.

Sümptomid

Enamikul juhtudel ilmneb APL-il üldine tervisehäire ja spontaanne verejooks. See on tingitud normaalsete vererakkude puudumisest ja ebaküpsete leukotsüütide akumulatsioonist luuüdis. Esialgsetel etappidel ei ole APL-i tunnused ja sümptomid spetsiifilised ning võivad hõlmata väsimust, väiksemaid infektsioone või verejooksu (hemorraagiline diatees). Tavaliselt täheldatakse punase vereliblede madalat taset (aneemia), granulotsüütide ja monotsüütide arvu vähenemist (nakkustega võitlevad valgeliblede liigid) ja madalat vereliistakute arvu (koagulatsiooni eest vastutavad vererakud).

APLi tavalised nähud ja sümptomid on järgmised:

  • halb jume, õhupuudus ja tahhükardia, mis on seotud aneemiaga;
  • väsimus;
  • väike palavik;
  • jäsemete turse;
  • sagedased väiksemad infektsioonid;
  • isutus;
  • kaalu vähendamine;
  • ebamugavustunne luudes ja liigestes;
  • suurenenud põrn;
  • hepatomegaalia;
  • Neuroloogilised sümptomid (peavalu, segasus, nägemishäired) on seotud ALI-ga, mis häirib kesknärvisüsteemi.

Oma kliinilises pildis meenutab APL levinud intravaskulaarset koagulatsiooni. Madal trombotsüütide arv ja koagulatsioonifaktorite puudulikkus soodustavad punaste vereliblede vabanemist veresoonest. Ravim võib ilmneda petekulaarse lööbe (väikeste verejooksudena nahal), väikeste hematoomide (verevalumid) ja väikeste vigastuste puhul, näiteks süstekohal. Fertiilses eas naistel võib tekkida liigne ebaregulaarne menstruatsiooni verejooks. Hemorraagilist diateesi eelneb sageli leukeemia diagnoos 2-8 nädala jooksul.

Patsientidele on eriti ohtlik kopsu- ja aju hemorraagia, mis on sageli surmaga lõppenud. Kuid enamikul juhtudel ilmneb haigusest väikesed verejooksud, näiteks ninaverejooks ja / või hematuuria (veri uriinis).

Leukotsüüdid mängivad olulist rolli keha kaitseprotsesside reguleerimisel. Ilma nendeta oleks võõrbakterite poolt neelatud piisav immuunvastus võimatu. Küpsete leukotsüütide kasvu pärssimisel ja ebaküpsete eellasrakkude liigsel kogunemisel hakkavad ilmnema nakkushaigused, mis kõrvaldatakse pärast piisava ravi alustamist.

Diagnostika

Kui te kahtlustate leukeemia esinemist, on haiguse tüübi määramine äärmiselt oluline ja on äärmiselt oluline eduka taastumise jaoks. Täpne diagnoos võimaldab arstil hinnata haiguse kulgu ja määrata sobiva ravikuuri. Mõningaid diagnoosimiseks kasutatavaid uuringute tüüpe võib uuesti kasutada ravi ajal ja pärast seda, et hinnata kasutatud manipulatsioonide efektiivsust.

Peamised diagnostilised juhised

Kariotüüpimine ja in situ hübridisatsioon on meetodid, mida kasutatakse kromosoomide ja geenide arvu muutuste määramiseks. Geenide struktuuri ja funktsiooni kõrvalekallete määramiseks tehakse vererakkudel või luuüdi proovidel laboratoorset testi, mida nimetatakse polümeerahela reaktsiooniks.

OPL-rakkudel on väga spetsiifiline kõrvalekalle, mida nimetatakse tasakaalustatud translokatsiooniks, kus 15. ja 17. kromosoomide osad muutuvad, mis viib patoloogilise geeni ALR / RARa ilmumiseni. See muteeritud geen vastutab haiguse spetsiifiliste tunnuste eest. APL-i diagnoosi täpne kinnitamine nõuab translokatsiooni 15, 17 või geeni APL / RARa demonstreerimist.

APL-is toodetakse promüelotsüüte suurtes kogustes ja kogunevad luuüdisse. Neil ei toimu täiendavat diferentseerumist, mis toob kaasa valgeliblede arvu olulise vähenemise. Haiguse sümptomid ja tüsistused on seotud peamiselt promüelotsüütide liiaga ja tervete vererakkude puudumisega. Patsiente, kelle leukotsüütide arv on väiksem kui 10 000 / μL, loetakse madala riskitasemega ja need, kellel on see arv rohkem, loetakse kõrgeks.

Arstid kasutavad vere ja luuüdi uuringu käigus saadud andmeid, et tuvastada ebanormaalseid APL-rakke. Promelotsüütilise leukeemia õigeaegne diagnoosimine on oluline, sest see võimaldab teil vältida selle haigusega seotud eluohtlikke tüsistusi.

Niipea, kui leukeemia alatüüp on loodud, võib arst määrata testid vere hüübimise kindlaksmääramiseks, samuti seeria testimiskatseid, et hinnata siseorganite seisundit. Selleks sobib kõige paremini CT-skaneerimine, MRI-skaneerimine ja / või kõhu ultraheliuuring. Uuringud võimaldavad teil diagnoosida ja mõnikord isegi ennetada selliseid raske elu tingimusi nagu süvaveenide tromboos, kopsuemboolia ja südameatakk. Patsientidel, kellel esineb ajukahjustuse tunnuseid ja sümptomeid, tuleb määrata uuringud, et määrata kindlaks meningeaalmembraanide kahjustus või kesknärvisüsteemi verejooks.

Laboratoorsed katsed

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia kahtluse korral on näidatud mitmed testid:

  • koguarv veres;
  • vere kompleksne biokeemiline analüüs, eelkõige maksa ja neerude töö hindamine;
  • elektrolüütide tasakaalu määramine;
  • protrombiini aeg;
  • aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg;
  • fibrinogeeni analüüs.

Täiendavad uuringud

Paljud meditsiinilised soovitused näitavad, et kõrge riskiga patsientidel on akuutse promüelotsüütilise leukeemia diagnoosimisel vajalik nimmepunktsiooni vajadus. Samuti võib kirjutada punktid meditsiinilistel eesmärkidel, näiteks kemoteraapia ravimite kasutusele võtmiseks. Enne manipuleerimist on vaja koagulogrammi näitajaid normaliseerida, et vältida verejooksu vormis esinevaid komplikatsioone. Seljaaju vedelikku uurib patoloog, kasutades voolutsütomeetriaid ja muid meetodeid ebanormaalsete klonaalsete rakkude olemasolu määramiseks.

Lisaks tuleb enne keemiaravi kasutamist hinnata südame tööd ehhokardiograafia või stsintigraafia abil, sest selle rühma ravimid võivad negatiivselt mõjutada müokardi ja vähendada verevarustust.

Luuüdi läbitorkamisega saadud bioloogilise materjali uurimine tuleb teostada kohe. Voolutsütomeetria ja tsütogeneetiliste uuringute jaoks on vaja näidist. Translokatsiooni olemasolu määramiseks on vaja ka in situ fluorestsentsi hübridisatsiooni.

Akuutne promüelotsüütiline leukeemia lastel

Kliinilistel ilmingutel lastel ja noorukitel on mitmeid omadusi, mis eristavad neid mõnevõrra täiskasvanutest. Samal ajal on lastel suurem risk, kaasa arvatud valgete vereliblede arvu suurenemine ja muud komplikatsioonid.

Reeglina ei ole ALI-ga lapse ravi erinev ega toimu sarnasel viisil kui täiskasvanutel. Kliinilised uuringud on samuti näidanud, et lapsepõlves on pärast ravi lõppu suurenenud kordumise oht. Juhtiv taktika noorte patsientide ravimisel on ATRA ja MTO. Sellist terapeutilist režiimi peetakse kõige soodsamaks akuutse leukeemia all kannatava lapse jaoks, kuna see välistab toksilise kemoteraapia kasutamise. Lapsed on väga tundlikud antratsükliinide kõrvaltoimete suhtes, mis kahjustavad südant ja teisi siseorganeid.

Lastel, kes saavad antratsükliinravimitega suure annusega kemoteraapiat, on oluline südame aktiivsuse perioodiline jälgimine. Soovitatav on ka regulaarne neerukontroll ja kuulmise hindamine. APL-i all kannatavad lapsed peaksid olema hematoloogi / onkoloogi pideva järelevalve all ja neid tuleb ravida spetsialiseeritud meditsiiniasutustes.

Vanemaealiste kursuse tunnused

Hoolimata asjaolust, et üle 60-aastastel patsientidel reageerib APL ravile hästi, on neil patsientidel kõrgem suremus. Mõnede uuringute kohaselt sureb keemiaravi ajal kuni 20% eakatest patsientidest, peamiselt sepsisest konsolideerimise või säilitamise faasis. Nendel patsientidel on täheldatud ka tundlikkust ATRA-ravi suhtes väikestes annustes, kuid seda ravimirühma on parem kombineerida keskpika perioodi eesmärgiga.

Kursuse omadused rasedatel naistel

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia ravi ei tohi mingil juhul edasi lükata. Mitmed uuringud on näidanud, et ATRA ja MTO ravimid avaldavad raseduse alguses teratogeenset toimet. Sel põhjusel, kui esimesel trimestril avastatakse haigus, soovitab spetsialist meditsiinilist aborti. Peale selle, kui te võtate ravimeid ATRA, MTO või antratsükliine II või III trimestril, siis reeglina lõpeb rasedus hästi. Kogu lapse kandmise aja jooksul on väga oluline jälgida ema vere hüübimisfunktsiooni. Rikkaliku verekaotuse vältimiseks peetakse keisrilõiget optimaalseks manustamisstraktiks.

Ravi

Ägeda leukeemiaga patsiente tuleks abistada spetsialiseeritud keskustes või osakondades, kus töötab väljaõppinud meditsiinitöötajad. Oluline on ka hästi varustatud labor, samuti hooldusravi, mis hõlmab trombotsüütide ülekandeid. Ägeda promüelotsüütilise leukeemia ravi jaguneb kolmeks perioodiks: induktsioon, konsolideerimine ja toetav ravi.

Täielikult trans-retinoehape (ATRA). APL-i kõrvaldamise meetmed erinevad kõigi teiste AML-i vormide ravist. Praegu saavad enamik akuutse promüelotsüütilise leukeemiaga patsiente all-trans-retinoiinhapet. Selle rühma ravimid pärinevad looduslikult A-vitamiinist. Nad aktiveerivad retinoidiretseptoreid, mis põhjustavad promüelotsüütide küpsemist küpseteks rakkudeks. See aga ei kõrvalda haiguse peamist põhjust, seega tuleb ravi läbi viia koos kemoteraapiaga, sealhulgas antratsükliini ravimitega. Statistilistes uuringutes leiti, et ainult kombineeritud ravi võimaldab saavutada täielikku hematoloogilist ja molekulaarset remissiooni ning samal ajal suurendada elulemust. Kui teostatakse ainult ATRA rühma ravimite monoteraapiat, ei ole selliseid tulemusi võimalik saavutada.

ATRA vähendab sageli kemoteraapia kõrvaltoimeid, kuna vererakkude arv rakendusest hakkab suurenema ja leukotsüütide arv väheneb isegi enne vähivastaste ravimite kasutamist. See omakorda takistab aneemia, infektsiooni ja trombotsütopeenia tekkimist. Need juhised näitavad, et ravi trans-retinoiinhappega peaks algama enne diagnoosi geneetilist kinnitamist.

ATRA-ga kaasneb sageli mitmeid kõrvaltoimeid, nagu palavik, respiratoorse distressi sündroom ja hüpotensioon. Sel juhul on ravimi kasutamine vajalik kõigis kolmes etapis, kuna ravim võib põhjustada täielikku remissiooni enamikus promüelotsüütilise leukeemiaga patsientides.

Antratsükliinid. Kategooria vähivastaseid ravimeid, mis suhtlevad otseselt leukeemiliste rakkude tuuma DNA-ga. Sellest rühmast on mitmeid ravimeid, kuid daunorubitsiini ja idarubitsiini peetakse kõige tõhusamaks ALI ravis. Koos ATRA-ga võib remissioonimäär ulatuda kuni 80% -ni.

Antimetaboliidid Antineoplastilised ravimid asendavad selles kategoorias leukeemiliste rakkude DNA piirkonnad ja / või RNA, mis takistab nende edasist kasvu. OPL-i suure riskiga patsientidel võib ravimi manustamise või konsolideerimise faasis ravimi raviskeemidele lisada antimetaboliidi tsütarabiini.

Karbamiidtrioksiid (MTO). Standardse raviskeemi hulka kuulub ATRA ja antratsükliini kemoteraapia kasutamine induktsiooni ja konsolideerimise etappides. Kuni viimase ajani oli promüelotsüütilise leukeemia ravi standard AIDA protokolli järgimine, mis hõlmas ATRA ja idarubitsiini kasutamist. Hiljutised kliinilised uuringud, mis viidi läbi Itaalias ja Ühendkuningriigis, on näidanud suuremat efektiivsust ATRA ja MTO määramisel. Võimalus saavutada stabiilne kliiniline toime ilma kemoterapeutiliste ravimite kasutamiseta on eriti oluline PLA ravimisel lastel ja eakatel, kui keha on ravimite toksiliste toimete suhtes kõige vähem resistentne.

Keskpika perioodi eesmärgi kasutamine mõjutab ka patsiente, kes ei ole pärast konsolideerimisfaasi saavutanud molekulaarset remissiooni. OPL-i suure riskiga patsientidel kasutatakse kõige sagedamini uurea trioksiidi, ATRA ja antratsükliini kombinatsiooni.

Ameerika vähi kogukond soovitab madala riskiga APL-i patsientidel kasutada ATRA-d annuses 25 mg / m 2 päevas kuni remissiooni tekkeni. Plus, arseentrioksiidi (MTO) määramine, 0,15 mg / kg. Alternatiivsed režiimid esimese kategooria patsientidele on järgmised:

  • ATRA + daunorubitsiin (50 mg / m2 x 4 päeva või 60 mg / m 2 x 3 päeva) ja tsütarabiin (200 mg / m 2 x 7 päeva);
  • ATRA + idarubitsiin (12 mg / m 2 2., 4., 6. ja 8. päeval);
  • ATRA + MTO (0,3 mg / kg tsükli 1-5. Päeval või 0,25 mg / kg kaks korda nädalas 2-8. Nädalal või enne kliinilise remissiooni algust).

Kõrge riskiga patsientide puhul soovitab American Cancer Society järgmisi ravirežiime:

  • ATRA + daunorubitsiin ja tsütarabiin;
  • ATRA + kohandatud idarubitsiini annus + MTO;
  • ATRA + idarubitsiin.

Antratsükliinravimite talumatusega patsientidele on soovitatav kasutada ATRA ja MTO kombinatsiooni.

Noorema noorema müeloidse leukeemiaga patsientidel on idarubitsiinil daunorubitsiiniga võrreldes suurem efektiivsus. ATRA ja kemoteraapia kombinatsioon on leukeemiavastase ravi aluseks, mis tagab suure eluea ja suurema tõenäosuse täieliku remissiooni tekkeks.

Madala riskiga patsiendid peaksid jätkama induktsioonravi, kuni normaalsed hemogrammi väärtused taastuvad. Pärast seda peate alustama konsolideerimisfaasi. Kõrge riskiga patsientidel peaks induktsioon jätkuma kuni luuüdi histoloogilise materjali normaliseerumiseni.

Selles etapis on soovitatav jätkata terapeutilist taktikat, mis oli efektiivne induktsioonifaasis. Näiteks peaksid ATRA + keskpika perioodi eesmärgiga patsiendid neid ravimeid jätkama. Mõnel juhul võib lisada mitoksantrooni. Samuti soovitab Ameerika vähivastane kogukond alternatiivina 6-merkaptopuriini, metotreksaadi ja ATRA kaheaastast kursust.

Selle etapi positiivne mõju prognoosi paranemisele on endiselt vastuoluline, eriti madala riskiga AFL-i patsientidel, kes olid võimelised saavutama molekulaarse remissiooni konsolideerimise lõpus. Enamik säilitusravi kasulikkust tõendavaid uuringuid viidi läbi enne ATRA, MTO ja tsütarabiini heakskiitmist ägeda promüelotsüütilise leukeemia esmaseks raviks.

Luuüdi siirdamine

Kuna ravimiteraapia abil on võimalik saavutada häid tulemusi, ei ole luuüdi siirdamine (TCM) selliste patsientide jaoks esmane ravivõimalus, kuid seda tuleks pakkuda korduva ALI-ga patsientidele. Samal ajal kaasneb siirdamisega suurema surmaohuga, eriti allogeense siirdamisega.

Patsientidele, kellel on patoloogilise protsessi käigus täheldatud aju kaasamist, tuleks pakkuda intratekaalset keemiaravi. Sellistel juhtudel antakse patsientidele kolm ravimit: "tsütarabiin" (50 mg), "metotreksaat" (15 mg) ja "hüdrokortisoon" (30 mg). Ravi kestab umbes 5 nädalat. Ennetamiseks manustatakse 1 annus induktsioonifaasis ja 4 konsolideerimise ajal.

Paljud arenenud hematoloogia- ja onkoloogiakeskused viivad läbi leukeemiavastaste ravimite kliinilisi uuringuid. Soovi korral saavad patsiendid nendes osaleda ja proovida ise uute ravimite toimet.

Kliinilised uuringud on hoolikalt kontrollitud uuringud, mis viiakse läbi arstide ja farmakoloogiliste ettevõtete esindajate rangete juhiste alusel. Selline testimine võimaldab teil hinnata ravimi võtmise positiivset mõju ning tuvastada selle võimalikud kõrvaltoimed. Patsientide osalemine kliinilistes uuringutes on oluline uute ja efektiivsemate ALI ravimeetodite väljatöötamiseks ning võib anda patsientidele täiendavaid ravivõimalusi.

Gemtuzumab-ozogamicin (GO) on humaniseeritud monoklonaalsete antikehade konjugaat CD33 vastu. See kombineerib kasvajavastase antibiootikumi kalicheamitsiini anti-CD33 antikehaga. Ravim oli heaks kiidetud kasutamiseks Ameerikas 2000. aastal. Komisjon võttis ravimi turuletuleku otsuse aluseks heade tulemuste korral retsidiivse AML-i vanurite ravis. Hiljem ravi katkestati, kui teised uuringud näitasid, et GO ei paku potentsiaalsete kõrvaltoimete tõttu pikaajalist kasu. Nüüd uuritakse selle kasutamist jälle kombinatsioonis ATRA-ga, kuna arvatakse, et see võib aidata haigusseisundi keerulise kliinilise pildiga patsientidel.

Diferentseeritud ravi. See meetod hõlmab all-trans retinoiinhappe kasutamist kombinatsioonis teatud ravimitega histooni deatsetülaasi inhibiitorite rühmast, nagu valproehape (VPA), et stimuleerida ebaküpsete leukeemiliste rakkude kasvu ja diferentseerumist.

"Tamibaroten." See ravim on hiljuti Jaapanis heakskiidetud sünteetiline retinoid ALI korduvate või tulekindlate vormide raviks. Varased uuringud näitavad, et see ravim võib toimida APL-rakkude diferentseerumise võimas indutseerijana, mis on isegi tugevam kui ATRA, ning samal ajal põhjustada vähem väljendunud kõrvaltoimeid. Praegu uuritakse Tamibaroteeni Ameerika Ühendriikides monoteraapiana ja kombineerituna teiste ravimitega retsidiveerunud või refraktaarse haigusega patsientidele.

Kliinilistes uuringutes osalemisest huvitatud patsiendid peaksid seda arutama oma esmatasandi arstiga.

Praegu reageerib promüelotsüütiline leukeemia raviravile üsna hästi. Varem arvati, et PLA on tulemuse leukeemia seisukohast kõige ebasoodsam, kuid tänu uutele farmakoloogilistele arengutele suutis see etapp läbida. Samas ei ole alternatiivse meditsiini meetodite kasutamine tõenäoliselt negatiivse prognoosi tõttu äärmiselt soovitatav. Mitte mingil juhul ei saa iseenesest ravida sellise ohtliku diagnoosiga nagu leukeemia, sõltumata selle tüübist või iseloomust. Patsiendile soodsat tulemust on võimalik tagada ainult traditsioonilise meditsiini meetodite, sealhulgas ravimite kasutamise või tüvirakkude siirdamise ja / või gammakiirguse alternatiivina.

Taastusravi

Taaskasutusprotsess pärast ravi võib võtta kaua aega, eriti kui on teostatud tüvirakkude siirdamine. Vereparameetrite normaliseerimine ei toimu kohe, nii et keha on selle perioodi jooksul eriti vastuvõtlik infektsioonidele. Samuti on patsiendid sageli mures üldise nõrkuse ja vähese halbuse pärast, millega kaasneb suurenenud uimasus.

Aja jooksul need sümptomid kaovad. Taastamisprotsessi saab treeningu abil kiirendada. Võimalikud koormused võimaldavad teil tagasi tuua endise kaalu, jõu ja vastupidavuse, mis olid enne haigust.

Taandumine

Kui patsiendil ei esine konsolideerimise lõpus molekulaarset remissiooni, nimetatakse seda APL-i vormi resistentseks. Sellistel juhtudel on keskpika perioodi eesmärk kõrge veresuhkru aktiivsus, eriti patsientidel, kes on varem võtnud ATRAt. Pärast 2 tsüklit arseeni trioksiidi, 78% patsientidest on remissioonis ja leukeemiline kloon hävitatakse täielikult.

Ainult keskpika perioodi eesmärgiga saanud APL-ga patsientide 72 juhtumi analüüs näitas, et madala riskiga rühmade üldine elulemus oli hea. Uurea trioksiidiga monoteraapia korduva leukeemia ravis on näidanud end positiivsemalt, võrreldes tavapärase antratsükliinravimiga, mis on määratud suure riskiga. Vanemad patsiendid taluvad keskpika perioodi eesmärki hästi ja neil on väikeste annuste korral antileukemiline toime. Ravimi kõrvaltoimed on:

  • QT-intervalli suurenemine kardiogrammil;
  • hepatotoksilisus;
  • iiveldus ja oksendamine;
  • vedelikupeetus;
  • sügelus ja lööve;
  • diferentseerumise sündroom OPL.

Tüsistused

Akuutsest promüelotsüütilisest leukeemiast tulenevad kõige olulisemad komplikatsioonid on:

  • hemorraagiline diatees - 5%;
  • infektsioonid - 2,3%;
  • diferentseerumise sündroom - 1,4%.

Verehüübimise funktsiooni tuleb hoolikalt jälgida kogu raviperioodi vältel, kuna enneaegsed surmad on kõige sagedamini seotud selle probleemiga. Ka PLR-ga kaasnevad sageli bakteriaalsed infektsioonid, mistõttu tuleks esimestel keha kahjustamise tunnustel määrata antibakteriaalsed ravimid. Eristumise sündroomi tunnustega patsiente tuleb ravida steroidravimitega.

ATRA rühma preparaadid võimaldavad ALI-ga seotud levinud intravaskulaarse koagulatsiooni kontrolli. Oluline on selgitada, et selle komplikatsiooni ravi võib hõlmata trombotsüütide ülekannet või krüopretsepitatsiooni fibrinogeeni taseme tõstmiseks vähemalt 100-150 mg / dl.

Ligikaudu 25-50% patsientidest, kes saavad ATRAt, tekivad reeglina diferentseerumise sündroomi esimese 20 päeva jooksul alates ravi algusest. Seda haigust nimetati algselt retinoehappesündroomiks, kuid hiljem leiti, et seda võib täheldada patsientidel, kes said ainult MTO või teisi tsütotoksilisi ravimeid. Diferentsiaalset sündroomi iseloomustab järgmine:

  • temperatuuri tõus;
  • madal vererõhk;
  • kaalutõus;
  • hingamishäired;
  • serositis (pleuriit, perikardiit, peritoniit);
  • hüpoksiemia;
  • äge neerukahjustus;
  • maksakahjustused.

Kõrge riskiga patsientide puhul tuleb diferentseerumise sündroomi ennetada mitme päeva jooksul koos suurte kortikosteroidide annustega. Esmaste hingamisfunktsiooni kahjustuste ilmnemisel tuleb kortikosteroidid kohe määrata. Samal ajal tuleb ravi ATRA-ga ajutiselt katkestada, kuni patsiendi seisund stabiliseerub. Rasketel juhtudel on soovitatav lülituda ravirežiimi, mis hõlmab hüdroksüuurea, tsirkraduktsiooni ja antratsükliinide kasutamist.

Suurenenud valgete vereliblede arv on diferentseerumise sündroomi puhul väga levinud, kuid nende arv võib olla normaalne. Gemtuzumabi või antratsükliine saab vajadusel kasutada valgete vereliblede taseme kontrollimiseks.

Lisaks võib karbamiidtoksiidi pikaajaline kasutamine tekitada naatriumi-, magneesiumi- ja kaltsiumioonide puudumisest tingitud elektrolüütide tasakaalu. See viib ka südamehaiguse tekkeni, mida tuntakse QT-intervalli pikendamisena. See seisund põhjustab kiiret südamelööki, mis võib põhjustada äkilist minestamist või krampe. Enne ja kogu raviprotsessi ajal tuleb hinnata elektrolüütide taset. Seire võimaldab teil tagada südame töö normaalväärtuste piires. Keskpika perioodi eesmärgiga ravimisel on vaja regulaarselt läbi viia elektrokardiograafiat, et välistada tulevikus võimalikud komplikatsioonid.

Prognoos (eeldatav eluiga)

Haiguse tulemus sõltub paljudest teguritest, sealhulgas laboratoorsete analüüside käigus arvutatud valgete vereliblede koguarvust. Tänu meditsiinitehnoloogia arengule ja kaasaegsetele ravimeetoditele peetakse promüelotsüütilise leukeemia prognoosi positiivsemaks kui 50 aastat tagasi. Umbes 90% hiljuti diagnoositud PAL-ga patsientidest võib loota remissioonile ja umbes 75% patsientidest võib oodata haigusest täielikku ravi. Sellised kõrged tulemused saavutati tänu ATRA ja kemoteraapia kombinatsioonile. Mis iganes see ka poleks, näitavad uuringud, et need näitajad võivad olla palju väiksemad, kui ravi ei toimu spetsiaalsetes hematoloogilistes ja onkoloogilistes keskustes.

Peale selle, hoolimata remissiooni kõrge tasemest, iseloomustab APL-i kulgu endiselt kõrge varajase surma risk (eriti ravi algstaadiumis), peamiselt koagulopaatia põhjustatud tüsistuste tõttu.

Akuutne promüelotsüütiline leukeemia täiskasvanutel

Akuutne promüelotsüütiline leukeemia täiskasvanutel

  • Riiklik hematoloogiline selts

Sisukord

Märksõnad

Äge promüelotsüütiline leukeemia

kogu trans-retinoiinhape

levinud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom (DIC)

luuüdi siirdamine

Lühendid

AML - äge müeloidne leukeemia

OPL - äge promüelotsüütiline leukeemia

PR - täielik remissioon

MRB / MOB - minimaalne jääk / jääkhaigus

TKM - luuüdi siirdamine

Auto-TCM - autoloogne luuüdi siirdamine

Hello-TKM - allogeenne luuüdi siirdamine

CD - diferentseerumise klaster

KM - luuüdi

PC - perifeerne veri

FISH uuringu - in situ fluorestsentsi hübridisatsiooni uuring

WHO klassifikatsioon - Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsioon

FAB klassifikatsioon - prantsuse-ameerika-briti ekspertgrupi liigitus

ATRA - kõik trans-retinoiinhapped

ATO - Arsenicum Trioxide

DIC - levinud intravaskulaarne koagulatsioon

DS - diferentseerumise sündroom

NWP - värske külmutatud plasma

Mõisted ja mõisted

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia (APL) täielikku remissiooni (PRL) nimetatakse hematopoeetilise koe seisundiks, kus 5% või vähem blastrakke on leitud luuüdi läbitungides, kusjuures normaalne suhe kõikide vereloome kasvajate ja üle 1,0 x 109 neutrofiiliga / l, trombotsüütide arv on suurem või võrdne 100 x 109 / l, ekstramedullaarsete leukeemiliste kahjustuste puudumisel. Neid näitajaid tuleks säilitada stabiilsena 1 kuu või kauem.

Enamiku Vene ekspertide sõnul on APL-i resistentne vorm väljendatud täieliku remissiooni puudumisel pärast ühe induktsioonravi lõpetamist.

Varane surm - patsiendi surm induktsioonravi ajal.

APL-i kordumine avastatakse, kui luuüdi punkteerimisel tuvastatakse rohkem kui 5% lõhkeainetest.

Minimaalne jääkhaigus (MRB) või minimaalne jääkhaigus (MOB) viitab väikesele kasvajarakkude populatsioonile, mida ei saa kinnitada valguse mikroskoobiga, kuid mida tuvastatakse peenemate uurimismeetoditega, mis tuvastavad 1 leukeemilise raku 104-6 patsiendi kohta.

Tsütogeneetiline remissioon on täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon ning PML-RARA ei ole FISH-meetodil tuvastatud.

Ägeda leukeemia (OL) tsütogeneetiline kordumine tuvastatakse, kui FISH-meetodil tuvastatakse PML-RARA püsiva kliinilise ja hematoloogilise remissiooni taustal.

Molekulaarne remissioon on täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon algselt määratud PML-RARA isomeeride puudumisel (PCR abil).

Molekulaarne retsidiiv on algselt määratletud PML-RARA isomeeride ilmumine kahes korduvas analüüsis (teostatud lühikese ajaintervalliga) pideva kliinilise ja hematoloogilise remissiooni taustal.

Luuüdi siirdamine (TKM) - see termin ühendab perifeerse vere luuüdi hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamist, nabanööri (platsenta) verd.

Üldine ellujäämine. Üldise elulemuse kõvera konstrueerimiseks analüüsitakse kõigi uuringusse kaasatud patsientide ajaparameetreid. Lähtepunktiks on ravi alguskuupäev. Üritust peetakse ainult patsiendi surmaks mis tahes põhjusel (varane suremus, surm remissiooniperioodil, surm retsidiivi perioodil).

Elulemus ilma retsidiivita. Relapse-vaba elulemuskõvera konstrueerimisel võetakse arvesse ainult andmeid patsientidest, kellele saavutati täielik remissioon. Lähtepunktiks on täieliku remissiooni saavutamise kuupäev. Sündmusi peetakse mistahes põhjusel retsidiiviks ja surmaks (konsolideerimise või toetava ravi perioodil, retsidiivist, teisel põhjusel remissiooni perioodil, näiteks enesetapul).

Täieliku remissiooni säilitamise tõenäosus (vastupidi retsidiivi tõenäosusele). Täieliku remissiooni säilitamise tõenäosuskõvera koostamisel võetakse arvesse andmeid ainult nende patsientide kohta, kes on saavutanud täieliku remissiooni. Sel juhul on lähtepunktiks täielik remissiooni saavutamise kuupäev. Sündmus on ainult haiguse ägenemine. Kõik patsiendid, kes on analüüsi ajal elus täielikus remissioonis, tsenseeritakse.

Olemasolev ellujäämine. See indikaator mõõdab kõigi patsientide elulemust, kes on analüüsi alguses alates ravi algusest.

Remissiooni esilekutsumine. Esialgse ravi perioodi, mille eesmärgiks on tuumori massi lühim ja kõige olulisem vähenemine ja täielik remissioon, nimetatakse perioodiks (tavaliselt 1-2 kursust). Sel perioodil, tsütostaatiliste ainete kasutamise taustal, vähenes luuüdi leukeemiliste rakkude arv umbes 100 korda, s.t. täieliku remissiooni avaldamise ajal määratakse luuüdis morfoloogiliselt vähem kui 5% kasvajarakkudest.

Remissiooni konsolideerimine. ALI ravi teine ​​etapp on saavutatud kasvajavastase toime konsolideerimine.

Relapsi vastane või toetav ravi. Tsütostaatilise toime jätkumine väiksemates annustes kui remissiooni esilekutsumise perioodil, võimalikule kasvaja kloonile.

Neuroleukeemia ennetamine või vajadusel ravi. Kõrge riskigrupiga APL-i patsientide ravi peamine etapp. See etapp on jaotatud kõigis programmeeritud ravi perioodides - remissiooni esilekutsumine, konsolideerimine ja toetav ravi.

Enamiku Venemaa ekspertide sõnul on APL-i resistentset vormi näidatud täieliku remissiooni puudumisel pärast induktsioonravi lõppu.

Kui patsient sureb kemoteraapia (CT) käigus ja 7 päeva jooksul pärast seda, ei ole võimalik kindlaks teha, kas tal on leukeemia suhtes resistentne vorm, ja patsiendid liigitatakse ebakindla tulemusena ravikatkestusteks.

Varane surm - patsiendi surm induktsioonravi perioodil (1-2 kursust). Tuleb rõhutada, et see kriteerium üldistab patsiendi surma mõiste induktsioonravi käigus. Seega ei ole see kriteerium rahvusvahelistes soovitustes. Koos resistentsusega peetakse ravikatkestuste kategooriasse kahte kombinatsiooni: 1) aplasia on patsiendi surm, kes elas pärast keemiaravi läbimist 7 päeva jooksul müelotoksilise agranulotsütoosi ja vereloome kudede aplaasia ajal, mida tõestas luuüdi punktsioon; 2) toime ebakindlus - a) patsiendi surm 7 päeva jooksul pärast keemiaravi lõppu; b) patsiendi surma keemiaravi käigus; c) patsiendi surm, kes elas pärast keemiaravi 7 päeva või kauem, kus perifeerses veres ei tuvastatud blastrakke, kuid luuüdi punksiooni ei teostatud.

1. Lühike teave

1.1 Määratlus

Äge promüelotsüütleukeemiat viitab äge müeloidne leukeemia, mille moodustavad heterogeense rühma kasvajaliste haiguste vereringe tulemusena saadud mutatsioonid tüviraku vereloome eelkäija, mille tulemuseks on diferentseerumist plokk ja kontrollimatut vohamist diferentseerumata hematopoeetiliseks kasvajarakke, nihutades normaalne.

APL on ägeda müeloidse leukeemia raames selgelt määratletud nnoloogiline vorm, millel on sellised iseloomulikud kliinilised ja laboratoorsed tunnused (kasvajarakkude tüüpiline morfoloogia, raske hemorraagiline sündroom, hematomaatiline verejooks, liigselt aktiveeritud fibrinolüüs, DIC, tavaliselt leukopeenia). põhinevad ainult kliinilistel ilmingutel. Siiski on just see AMLi variant vajalik diagnoosi rangeks kontrollimiseks molekulaarsete geneetiliste meetoditega.

See on tingitud asjaolust, et akuutse promüelotsüütilise leukeemiaga on seotud üks olulisemaid leukeemia bioloogia alaseid avastusi: promüelotsüütilise leukeemia blastrakkude diferentseerumine fenüülhappe derivaatide mõjul - 13-cis-retinoiin, täielikult trans-retinoiin (ATRA), 9- cis-retinoiinhape. See oli ATRA, millest sai esimene, nn. All-trans retinoiinhappe (ATRA; tretinoiin) kasutamine on revolutsiooniliselt muutnud ALI ravi tulemusi.

Pärast ATRA ilmumist laiendati efektiivsete patogeneetiliste teraapiate arsenali arseeni trioksiidi (ATO), mis on tõenäoliselt üks kõige aktiivsemaid bioloogilisi toimeaineid ALI ravis. Ja pole kahtlust, et akuutseid promüelotsüütilisi leukeemiat saab ravida isegi ilma tsütotoksiliste ravimite kasutamiseta.

PLA ravi käsitletakse Ameerika Ühendriikide ja Ühendkuningriigi siseriiklike soovituste tekstides, mis käsitlevad AML-i ravi, mis sisaldavad ainult mõningaid konkreetseid punkte PLA ravi kohta. 2009. aastal koostas Euroopa organisatsioon LeukemiaNet, kes ühendas rahvusvahelisi eksperte, juba tehtud uuringute tulemuste ja juhtivate ekspertide arvamuste põhjal välja töötatud PLH raviks mõeldud Euroopa soovitused. Vene teadlaste akuutse leukeemia ravis alates 1997. aastast, mil ATRA (täielikult transretiinhape) sai ALI peamise osa programmilisest ravist, viis ALI raviks läbi mitu perspektiivset mitmikeskust ja ühe keskuse uuringut. Vene hematoloogide ja rahvusvaheliste väljaannete kogemus sai aluseks rahvuslikele soovitustele täiskasvanute raviks.

Riiklike soovituste avaldamine ägeda müeloidse leukeemia sellise "salakaval" versiooni raviks on vajalik erinevatel põhjustel. Esiteks on ALI haruldane haigus ja enamik patsiente saavad ravi akuutse leukeemia selle variandi ravis piiratud kogemustega. Teiseks, kirjanduses esitatud suurepärased pikaajalised tulemused võivad tekitada vale turvatunnet ja rahulolu, mis võib viia ALI ravi teatud aspektide tähtsuse alahindamiseni. Kolmandaks, mõned PLA raviga seotud küsimused ei ole veel ühemõttelised vastused, neil puuduvad suured tõendusmaterjalid ja võivad seetõttu suurendada vigaste otsuste tegemise ohtu, mis ei ole vastuvõetavad, kuigi need vastavad teiste AML-i tüüpide üldisele ravistrateegiale. APL-i ravis

1.2 Epidemioloogia

Akuutse promüelotsüütilise leukeemia tegelik esinemissagedus ei ole teada, kuna akuutse leukeemia esinemissageduse registrites on ALI-d lisatud koos teiste ägeda müeloidse leukeemia variantidega. Arvatakse, et ägeda promüelotsüütilise leukeemia esinemine on 5-15% kõigist AML-i juhtudest. Ja kui USAs hinnati 2005. aastal AML-i hinnangulist esinemissagedust 11 930 juhtu aastas, siis ALI tõenäoline diagnoosimise sagedus on 600-800 juhtumit aastas.

AMLi ja ALI vahel on epidemioloogilistes omadustes mitmeid erinevusi, eriti seoses ALI tõenäosusega sõltuvalt vanusest. Seega suureneb AML-i esinemise tõenäosus järk-järgult proportsionaalselt 55-aastase vanusega ja seejärel esineb järsk eksponentsiaalne kasv. APL-is seda mustrit ei tuvastatud. Kuigi haigus on diagnoositud kõigis vanuserühmades, on selle sagedus alla 10-aastastel patsientidel väga madal. 0–17-aastaste vanuserühmas on APL esinemissagedus kõigi ägeda müeloidse leukeemia juhtude puhul 3-4%. 10-aastaselt kuni 20 aastani suureneb APL-i esinemise tõenäosus järk-järgult, seejärel on platoo kuni 60-aastaseks saamiseni, mille järel väheneb haiguse esinemise tõenäosus. Enamik APLi juhtumeid diagnoositakse vanuses 20 kuni 60 aastat. ALP diagnoosimise keskmine vanus on 38 aastat. Alates 2006. aastast läbi viidud Vene registreerimisuuringu andmetel, mis hõlmas 814 patsienti 19 keskusest, diagnoositakse PLA 7,25% täiskasvanutel esineva akuutse leukeemia juhtudest ja keskmine vanus 47 aastat (va lapsed lastel). Ägeda promüelotsüütilise leukeemia esinemissageduse ja levimuse kohta Venemaal puuduvad tegelikud näitajad.

PLA esinemissageduse kohta erinevate etniliste rühmade patsientidel on need andmed vastuolulised. Avaldati, et APL esinemissagedus Ladina-Ameerikas on oluliselt kõrgem kui teiste etniliste rühmade hulgas - 24,3%. Siiski ei leita haiguse kliinilise kulgemise omadusi ega mingeid põhilisi bioloogilisi erinevusi. Tuleb märkida, et seda esmast teavet kinnitasid Mehhiko, Peruu ja Hispaania teadlased. Seda kinnitas vähiuuringute keskuse MD Andersoni vähikeskuse uuring, kus ALL-i üldine sagedus AML-i patsientide seas oli 9,6%, kuid Ladina-Ameerika patsientide seas - 18,2%, Aafrika ameeriklased - 10, 3%, valged - 7,7%. Costa Rica uuringus teatati 34% PLA juhtudest 167 de novo AML juhtumist. Ja kuigi on palju teavet, mis näitab, et hispaanlaste järeltulijad, kes koloniseerisid Kesk- ja Lõuna-Ameerikat, on tõenäolisemalt PLA-dega, kuid siiski on nende andmete skeptiline hindamine. APL-i esinemise tõenäosuse jaotumine Hispaanias erineb oluliselt piirkonnast. Hispaania lõunaosas omistati APL-ile 21,6% AML-i juhtudest ning põhjas ja keskosas vastavalt 12,5% ja 17%.

1.3 Etioloogia ja patogenees

Viimastel aastatel kirjeldatakse üha enam APL-i esinemist sekundaarse leukeemia korral, mis on seotud eelneva keemiaravi ja kiirgusega. Suured multitsentrilised uuringud näitavad, et sekundaarne OPL esineb enamasti kolme aasta jooksul pärast primaarse vähi keemiaravi lõppu topoisomeraas II inhibiitoritega (antratsükliinid või mitoksantron, harvemini - etoposiid). 57% esmase kasvajaga patsientidest esines rinnavähki, millele järgnesid lümfoomid, palju harvemini lümfoidne granulomatoos. Keskmine aeg primaarse kasvaja ravi lõpetamisest kuni sekundaarse AFL diagnoosimise ajani on 24 kuud (15 kuud kuni 8 aastat). Kuna kemoterapeutilise toime agressiivsus suureneb, suureneb sekundaarse OPL-i tekkimise tõenäosus, sest võib siiski väheneda ajavahemik kemoteraapia lõpust ja ägeda leukeemia algusest.

On huvitav märkida, et kirjeldatakse kroonilise müeloidse leukeemia (CML) promüelotsüütilisi lõhkekriise. Kirjeldatud juhtudel diagnoositi eelnevalt tõestatud kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientidel promüelotsüütiline lõhkekriis.

1.4 ICD kodeerimine 10

C91.4 - äge promüelotsüütiline leukeemia

2. Diagnoos

2.1 Kaebused ja ajalugu

ALI kliiniliste ilmingute ilmnemisega kaasnevad aneemilise iseloomuga kaebused, erineva intensiivsusega hemorraagilise sündroomi teke ja neutropeenia taustal nakkuslikud tüsistused. Need ilmingud võivad areneda järsult või järk-järgult.

Soovitatav on, et anamneesiandmed näitaksid seost võimalike toksiliste ravimitega. Perekonna ajalugu on vaja hoolikalt koguda, et välistada kaasasündinud anomaaliad, samuti õdede-vendade (õdede-vendade) olemasolu. Haiguse ajal tuleb kirjeldada kõiki nakkuslike tüsistuste episoode, samuti antibiootikumravi, bakterioloogilise kultuuri andmeid. Täieliku kirjelduse esitamise sageduse ja vajalikkuse kohta vereülekannetes on vaja selle taustal komplikatsioone. [1-6].

Soovituse usaldusväärsuse tase; tõendite usaldusväärsuse tase 2+

2.2 Füüsiline läbivaatus

PLI-s hõlmab uuring kõrguse ja kehakaalu, kehatemperatuuri mõõtmist; osteo-liigesüsteemi hindamine; hemorraagilise sündroomi tunnuste avastamine; hepatosplenomegaalia, lümfadenopaatia olemasolu; südamepuudulikkuse tunnused, kopsud, maks, endokriinsed organid. Nahal esinevate papulaarsete kahjustuste puhul kaalutakse naha biopsia küsimust.

2.3 Laboratoorne diagnoos.

Nagu juba mainitud, on ALR-i kliiniline pilt üsna heledad ja AML-i selle variandi diagnoosi võib kahtlustada isegi enne vajalike laboratoorsete testide tegemist. Samal ajal võib kliinilises praktikas esineda APL-i juhtumeid, mis ei ole nii dramaatilised, hemorraagilise sündroomi ilminguid ei esine, leukopeenia, mõõduka trombotsütopeenia puhul võib patsiente täheldada mitu nädalat.

80% patsientidest on haiguse ilmingule iseloomulik leukopeenia (leukotsüütide keskmine arv on 1,8 * 109 / l). Tahaksin märkida, et kui patsiendi leukopeenia on akuutse leukeemia diagnoosimise ajal vähem kui 1 * 109 / l, eriti kombinatsioonis hüpofibrinogeemiaga, võib eeldada AML promüelotsüütilist varianti suure tõenäosusega. 15-20% patsientidest leukotsütoos tuvastatakse haiguse debüütil (mediaan 83 * 109 / l), kusjuures leukotsüütide arv kasvas 150 tuhandeni või rohkem. Ülekaalulisel arvul patsientidest (80-90%) määratakse aneemia ja pooltel neist on hemoglobiinisisaldus alla 100 g / l. 75% patsientidest väheneb trombotsüütide sisaldus 50 * 109 / l ja alla selle. 80-90% patsientidest määratakse levinud intravaskulaarse vere hüübimise ja kadunud fibrinolüüsi laboratoorsed tunnused.

90% patsientidest on diagnoosimise ajal esinenud hemorraagilise sündroomi ilmingud (hematoomid, verejooksud, naha suurenenud traumad, sageli nina, seedetrakti verejooks). Hepatosplenomegaalia või lümfadenopaatiat avastatakse vähem kui 20% patsientidest.

Enne ALI ravi alustamist on soovitatav teha järgmised uuringud: [1-6]

Biokeemiline vereanalüüs, KHS uuring

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase on 1+).

Märkused: KHS - hingamispuudulikkuse vähimatki märke, düspnoe korral kaks korda päevas. Koagulogramm - iga päev ravi alguses (keskmiselt 7 päeva), vajadusel - 2 korda päevas, enne hemorraagilise sündroomi leevendamist, siis - 2-3 korda nädalas, kuni saavutatakse PR. Biokeemiline vereanalüüs - vähemalt 2 korda nädalas.

2.3.1. Blastrakkude morfoloogiline hindamine

Enamikul juhtudel võib leukeemiarakkude morfoloogilises hindamises kahtlustada diagnoosi. PLA-rakkudele iseloomustab enamasti olulist tuumapolümorfismi ja suure lilla-pruuni tera esinemist, mis täidavad tihedalt tsütoplasma, suure hulga Auer'i vardadega (APL klassikaline hüpergranulaarne variant). Kasvajarakkude tsütoplasmas 15-20% patsientidest tuvastatakse ainult mõned väikesed graanulid või neid üldse ei avastata, samas kui kõik teised APL-i tunnused (kliinilised, tsütokemilised, tsütogeneetilised) on olemas.

Kasvajarakkude klassikaline sümptom ALP-s on väga väljendunud tsütokemiline reaktsioon müeloperoksidaasile (MPO), lipiididele, mis tuvastatakse Sudaani musta (SBB) ja kloroatsetaatesteraasi abil.

Enne ALI-ravi alustamist ja ALI-ravi ajal on soovitatav teha järgmised uuringud: [1-6].

  1. Hemogramm
  2. Müelogramm
  3. Blastrakkude tsütokemiline uuring

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1+)

Commeraria: hemogramm (eriti leukotsüütide ja trombotsüütide arv) iga päev ATRA-ravi esimestel päevadel, et hinnata DS-i riski., sihttase on 50 * 109 / l ja rohkem), siis - päeva või kahe päeva jooksul kuni remissiooni kehtestamiseni. Paigaldatud valem - kaks korda nädalas.

ALI-ga patsientidel on pärast kemoteraapia kulgu agranulotsütoosist kaks väljumise lainet. Esimene luuüdi kontrollpunkt tuleb läbi viia mitte varem kui teise vabanemise laine lõpetamine keskmiselt 30 päeva pärast keemiaravi lõppu. Luuüdi punktide varasema analüüsi tulemuseks võib olla vale arvutamine löökrakkude protsendi suhtes - kasvajarakud, mis jätkavad diferentseerumist, mis kaovad täielikult luuüdist 7-10 päeva jooksul. Seega tehakse esimene kontroll luuüdi punktsioon keskmiselt 30 päeva pärast viimast idarubitsiini ** süstimist (st 36-40 päeva pärast kursuse algust) või perifeerse vere parameetrite lõpliku taastumise ajal.

2.3.2. Blastrakkude immunofenotüüpimine

Immunofenotüüpimine mitmevärvilise voolutsütomeetria abil võib parandada ALI morfoloogiliste uuringute täpsust, kuid see ei ole peamine diagnostiline meetod. Reeglina on PML / RARA-positiivsetel rakkudel immunofenotüüp sarnane normaalsetele promüelotsüütidele (CD34 - / + heterogeensed, CD117 - / + dim, HLADR - / + dim, CD13 + / ++, CD11b-). Erinevalt tavalistest promüelotsüütidest on PML / RAR-positiivsetel promüelotsüütidel CD15 (CD15 +++ asemel CD15 - / + hämar) äärmiselt madal tase. OPL-i (M3V) hüpograanulaarse (variandi) vormi blastrakud ekspresseerivad sageli T-lineaarseid markereid, nagu CD2, koos müeloidsete markeritega nagu CD13 ja CD33.

Kirjanduses kirjeldatakse ägeda müeloidse leukeemia juhtumeid, mis on seotud ALI morfoloogiliste ja / või immunofenotüüpiliste omadustega, kuid ilma PML / RARA-ga ja vastupidi.

2.3.3. Diagnoosi kiire geneetiline kinnitamine

Kuna retinoididel ja / või arseeni derivaatidel põhineva sihipärase ravi efektiivsus sõltub tugevalt PML / RARA kimäärse geeni olemasolust, on diagnoosi geneetiline kinnitus igal juhul kohustuslik. 1977, J.D.Rowley et al. on tõestatud, et translokatsioon tuvastatakse peaaegu kõigis promüelotsüütilise leukeemia (15; 17) (q22; q12-21) juhtudel. Selle translokatsiooni tulemusena kantakse kromosoomil 15 paiknev promüelotsüütilise leukeemia (PML geen) geen üle piirkonna kromosoomi 17 pika käe piirkonnas, kus asub alfa-retseptori retinoiinhappe geen (See translokatsioon kuulub vastastikku tasakaalustatud rühma, mis tähendab, et geneetiline materjali ei kadu ja see kantakse ühest kromosoomi, t (15; 17) tulemusena ilmuvad kaks konfluentset anomaalset geeni: PML / RARa kromosoomi 15 derivaadil (der) ja RARa / PML (der) kromosoomil 17.

Kui võimalik, tuleb diagnoosi geneetiline kinnitamine teha luuüdist (CM) pärinevatel rakkudel. OPL-spetsiifilise geneetilise kahjustuse tuvastamine löökrakkudes viiakse läbi kromosoomianalüüsi, DNA, RNA ja kimäärse valgu tasemel, kasutades standardset kariotüüpimist, fluorestsents in situ hübridisatsiooni (FISH), pöördtranskriptaasi polümeraasi ahelreaktsiooni (RT-PCR) või anti-PML monoklonaalsed antikehad. Seega on igal meetodil oma eelised ja puudused.

2.3.4. Kariotüüpimine

Luuüdi proovidest (KM) saadud G-värvitud metafaaside karyotüüpimine viiakse läbi tavapäraste meetodite abil, mis on saadud sirgel, 24-tunnisel ja 48-tunnisel kultuuris. Vaatamata oma kõrgele spetsiifilisusele on teede tsütogeneetiline analüüs aeganõudev, nõuab hea kvaliteediga metafaase (kahjud kuni 20%) ja ei saa määratluse järgi tuvastada juhtumeid, kus PML / RARA on nn krüptogeense ümberkorralduse (vale-negatiivne) tulemus.

See meetod võimaldab tuvastada täiendavaid kromosoomide ümberkorraldusi, kuid neil ei ole ALI-s märkimisväärset prognostilist väärtust. Samuti võib tsütogeneetiline analüüs olla kasulik ALI korral, kui PML / RARA kimäärse valgu sünteesi ei teostata. Standardne tsütogeneetika võib samuti aidata tuvastada harvaesinevaid APL-i variante, sealhulgas neid, mille t (11, 17) (q23; q21), t (11, 17) (q13; q21) ja t (5, 17) (q35; q21), mis viib kimäärsete produktide PLZF-RARA, NuMA RARA ja NPM1-RARA sünteesile, samuti teistele, mida hiljuti kirjeldati.

Enne ravi on soovitatav teha luuüdi blastrakkude tsütogeneetiline uurimine [1-6].

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase on 1+).

Märkused: Kliinikutes, kus tsütogeneetilist uuringut ei ole võimalik teha, tuleb diagnoos kinnitada referentlaboratooriumis. Enne ravi alustamist tuleb laborisse viia luuüdi või perifeerse vere proovid.

2.3.5. FISH (fluorestsents in situ hübridisatsioon).

FISH PML / RAR analüüs viiakse läbi fluorestsentssondide abil. Kuigi mõnel juhul sobivad uurimiseks perifeerse vere (PC) proovid (eriti juhul, kui diagnoosimise ajal esineb hüperleukotsütoos), on FISH-analüüs kõige paremini teostatav CM-proovidega. See meetod on väga spetsiifiline, on piisavalt tundlik, on palju odavam ja vähem aega nõudev kui karyotüüpimine. Kuid FISH ei anna mingit teavet kimäärse transkripti PML / RARA isovormi kohta, mis on vajalik minimaalse jääkhaiguse molekulaarseks jälgimiseks.

Kuid FISH võib olla kasulik APL kahtlusjuhtude diagnoosimisel, kus kimäärset PML-RAR transkripti ei tuvastatud. Seega võib FISH-uuring avaldada RAR-geeni ümberkorraldamise, mis võib olla teise PML-geeni partner.

Enne ravi on soovitatav, et FISH uuringud luuüdi proovidega spetsiifiliste proovidega tuvastaksid RARa ja PML geenide ümberkorraldamise [1-6].

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1+)

Märkused: Kliinikutes, kus FISH-uuringuid ei ole võimalik teha, tuleb diagnoos kinnitada referentlaboratooriumis. Enne ravi alustamist tuleb laborisse viia luuüdi või perifeerse vere proovid.

2.3.6. Pöördtranskriptsiooni polümeraasi ahelreaktsioon (RT-PCR)

PML-RAR-i RT-PCR-analüüs viiakse läbi CM-rakkudest eraldatud RNA-ga, kuigi kimäärne transkript on tavaliselt kergesti tuvastatav PC-s, isegi leukopeenia korral. RT-PCR analüüs kimäärse toote PML-RARA identifitseerimiseks loodi rahvusvahelise koostöö kaudu (Biomed-1 kooskõlastatud tegevus). RT-PCR on APL-i diagnoosi kinnitamiseks kasutatav „kuldstandard”. Lisaks kõrgele spetsiifilisusele ja tundlikkusele on oluline, et see määraks PML-i murdepunktide asukoha, luues seeläbi markeri järgmise MOB-seire jaoks. Selle meetodi peamised puudused on aga väike kogus RNA-d (ja sellest tulenevalt vale-negatiivset tulemust), saastumist / esemeid (valepositiivne tulemus) ning suhteliselt pikka proovi ettevalmistusperioodi (umbes 2 päeva). Lisaks on väga soovitav, et kimäärsete transkriptide tuvastamine ja proovi jälgimine toimuks hästi koolitatud personali ja ulatusliku kogemusega referentlaborites.

Enne ravi on soovitatav, et FISH uuringud luuüdi proovidega spetsiifiliste proovidega tuvastaksid RARa ja PML geenide ümberkorraldamise [1-6].

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 1+)

Märkused: Kliinikutes, kus ei ole võimalik molekulaarseid uuringuid teha, tuleb diagnoos kinnitada referentlaboratooriumis. Enne ravi alustamist tuleb laborisse viia luuüdi või perifeerse vere proovid.

2.3.7. Immunovärvimine PML-vastaste monoklonaalsete antikehadega

Immunovärvimine anti-PML-vastaste monoklonaalsete antikehadega kuivatatud KM- või PC-määrdel (sõltuvalt löökrakkude olemasolust) võimaldab diagnoosi teha väga kiiresti. See meetod on PML-RAR kimäärse valgu juuresolekul väga spetsiifiline. Immunofluorestsentsanalüüsi tulemusi on võimalik saavutada vaid 2 tunni jooksul. Kahjuks ei rakendata seda testi Vene Föderatsioonis.

Kõik ülaltoodud diagnostilised meetodid on võrdselt spetsiifilised, kuid mitte võrdselt usaldusväärsed. Eelkõige on kariotüüpimine (standardne tsütogeneetika) palju vähem efektiivne kui muud meetodid. Kiire diagnostika jaoks on FISH-meetodi kasutamine optimaalne. Kuid need tehnoloogiad ei tohiks asendada RT-PCR-i, mis võimaldab määrata PML-RARA isovorme ja jälgida MOB-i.

2.3.8. Täiendavate molekulaarsete markerite uuringud.

FMS-sarnast türosiinkinaasi 3 (FLT3) kodeeriva geeni mutatsioonid esinevad sagedamini ALI-ga kui teiste AML-iga 30–40% patsientidest. Kuigi FLT3 mutatsioonid on seotud akuutse leukeemia diagnoosimise ajal suurema arvu leukotsüütidega, ei ole need ennustavad tegurid ega mõjuta terapeutilise taktika valikut.

FLI3 mutatsioonide rutiinset uurimist ALI-s ei soovitata [1-6].

Aju Sromboelastograve soovituse usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusaste - 2)

2.3.9. Proovide ettevalmistamine molekulaarsete geneetiliste uuringute ja nende säilitamise jaoks

KALA

FISH vajab 3 kuni 4 CM määrdumist ja 3 kuni 4 PC määrdumist, mis on saadud diagnoosimise ajal. Proove võib saata toatemperatuuril. Tõrkeid, mida ei kasutata kohe, tuleb hoida temperatuuril -20 ° C? C, kaetud alumiiniumpaberiga.

RT-PCR.

RNA ja RT-PCR isoleerimiseks on vaja ühte katseklaasi KM-ga (2-3 ml) või ühte katseklaasi PC-ga (20–30 ml, sest ALR-iga sageli registreeritakse sügav leukopeenia, mis sisaldab kas naatriumtsitraati või etüleendiamiintetraäädikhapet (EDTA)).. Luuüdi või perifeerse vere proove tuleb töödelda 24 tunni jooksul. Isoleeritud mononukleaarseid rakke guanidiinisotiotsüanaadis saab hoida temperatuuril -20 ° C. Kõigi uuringute puhul on eelistatud luuüdi.

Kariotüüpimine ja FISH.

Tavapäraste kariotüüpimise ja FISH-uuringute puhul tuleb CM-maht (1-2 ml) asetada hepariini tuubi ja transportida toatemperatuuril. Metanooli ja äädikhappega (3: 1) fikseeritud sadestunud tuumade kujul laboratooriumisse sisenemisel töödeldud proove saab hoida temperatuuril -20 ° C? C.

APL-i diagnoosi ja jälgimise kinnitamiseks tulevikus:

APLi kahtluse korral soovitatakse kliinilist olukorda ja kõiki patsiendiga seotud meetmeid pidada kiireloomulisteks. [1-6].

Soovituse C usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

Soovitatav on LR diagnoosi kinnitamine molekulaarsete geneetiliste meetoditega (standardne tsütogeneetika, FISH ja RT-PCR). Kiireim meetod, mis kinnitab APL-i diagnoosi, on FISH-meetod. [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 2 ++)

On soovitatav, et RT-PCR meetod määraks PML-RAR kimäärse transkripti variandi (või mõne muu harvema variandi), et jälgida veelgi minimaalset jääkhaigust [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 2 ++)

2.3.10. Soovitused MRB jälgimiseks

Kõik morfoloogiliste ja tsütokemiliste uurimismeetoditega loodud APL-i juhtumid tuleb diagnoosimise ajal kinnitada polümeraasi ahelreaktsiooni meetodiga, sest klassikalise translokatsiooni (15; 17) puudumisel tuvastatakse 5-10% juhtudest PML-RARa transkript.

Väga efektiivne meetod minimaalse jääkhaiguse diagnoosimiseks ja jälgimiseks ALI-s on kahesuguse FISH-meetod, mille tundlikkus on 1: 1000, kuid markerite puudumine selles uuringus ei tähenda minimaalse jääkhaiguse puudumist. MRB puudumine tuleb alati kinnitada PCR-iga.

APL-i molekulaarse variandi (PML-RARa, PLZF-RARa, NuMA-RARa, NPM-RARa jne) määramine võib öelda, kas kasvajarakud on tundlikud ATRA ja arseeni toime suhtes. PLR-variandid PLZF-RARa onkogeeniga reageerivad retinoidiravi suhtes halvasti.

PML / RARa transkripti variandid (bcr1, bcr2, bcr3) ja RARa-PML transkripti ekspressioon toimivad markerina minimaalse jääkhaiguse jälgimiseks ACL-s translokatsiooniga (15; 17), kuid ei määra haiguse prognoosi.

Minimaalse jääkhaiguse jälgimine on vajalik terapeutilise taktika määramiseks ALI-s sekkumisjärgse ravi varases staadiumis.

Saavutatud molekulaarne remissioon (PCR meetod molekulaarse remissiooni määramiseks peaks tuvastama vähemalt ühe kasvajaraku 10 tuhande normaalse kohta, st selle tundlikkus on 10-4) on ALI ravis otsustava tähtsusega, kuna molekulaarse remissiooni puudumine pärast intensiivset konsolideerimist näitab paratamatut retsidiivi. ja nõuab terapeutilise taktika muutmist.

Minimaalse jääkhaiguse jälgimine võimaldab kasutada intensiivsemat ravi patsientidel, kellel on suurem kordumise oht, samas kui madalama riskiga patsientidel võib ravi intensiivsus väheneda, mis vähendab nii ravimite toksilisust kui ka sekundaarsete kasvajate tõenäosust.

Patsiendid, kelle kimäärne transkriptsioon määratakse pärast intensiivse konsolideerimise lõpetamist (meetodi 10-4 tundlikkus) peavad jätkama intensiivset ravi, et vältida retsidiivi teket (kasutada arseeni preparaate, pakkuda allogeensete tüvirakkude vereloome rakkude siirdamist patsiendile).

Minimaalse jääkhaigusega patsiendid (molekulaarne kordumine) peaksid jätkama ja muutma ravi, et vältida retsidiivi teket. Varase molekulaarse kordumise korral enne täieliku remissiooni aastat tuleb ravi muuta (näiteks tsütarabiin ** tuleb sisestada protokolli ** - programm 7 + 3 koos daunorubitsiini ** annusega 60 mg / m2 koos ATRA 30-päevase manustamisega, proovida saada molekulaarne vastake ja veenduge, et rakendate TCM projekti). Hilise retsidiivi korral (ühe kuni kahe aasta jooksul pärast täielikku remissiooni) pideva säilitusravi taustal peaksite jätkama 7 + 3 + ATRA (koos idarubitsiiniga **) kursuse jätkuva jätkuva säilitusraviga.

Väga hilinenud molekulaarse taastekkega (pärast programmeeritud ravi lõpetamist) on arseeni ravimite kasutamine optimaalne, kuid kuna seda ei ole Venemaa Föderatsioonis registreeritud ravimite nimekirjas, võib ATRA monoteraapiat soovitada koos MRB sagedase jälgimisega.

Optimaalne ravi mistahes molekulaarse kordumise tekkeks on arseentrioksiid vähemalt 6 kuud.

Molekulaarne jälgimine on eriti oluline esimese 12 kuu jooksul pärast intensiivse konsolideerimise lõpetamist. Meie tähelepanekute kohaselt saavutatakse enamikel patsientidel molekulaarne remissioon pärast kolme keemiaravi kursust ning enamik molekulaarseid ja / või hematoloogilisi retsidiive esineb 18-24 kuud pärast esimest remissiooni.

Tõhususe jälgimine 12 kuu jooksul pärast konsolideerimist (

18 kuud kestnud ravi) määrab leukotsüütide esialgne arv, st patsientidel, kellel on haiguse esilekutsumisel mitu leukotsüüti, tuleb MRB markereid jälgida palju sagedamini - kord 2-3 kuu jooksul, kuna neil on tõenäolisem retsidiiv. Patsientidel, kellel MRB marker jääb püsima ja pärast kolmandat konsolideerumist, on vaja kaaluda võimalust muuta terapeutilist taktikat (arseeni kasutamine, allogeensuse rakendamine ja jälgimine tuleb teostada pärast iga uut järgnevat kokkupuuteviisi).

Luuüdi rakkude PCR-analüüs on tundlikum kui vererakkude PCR-analüüs. Meie uuringus pöörati lisaks sellele mustrile tähelepanu ka luuüdi lõhustunud rakkudest tehtud PCR-tulemuste ebajärjekindlusele, mis on võetud lilla ja rinnaku. Me määrasime PML-RARa transkripti iliumist tuletatud rakkudes, samas kui rinnakultuuri rakkudes ei tuvastatud transkripti.

Enne terapeutiliste otsuste tegemist, mis põhinevad molekulaarse jälgimise andmetel, peate uuesti saama positiivse PCR-analüüsi. Veelgi enam, selleks, et vähendada metoodiliste vigade või proovide segaduse tõttu ekslike tulemuste tõenäosust, tuleks värskelt saadud luuüdi rakkude analüüsimisel tuvastada PML-RARa transkript. Kõigil PCR analüüsi teostavatel laboritel, mille tulemused on teraapia muutunud, peab olema analüüsi väga range sisekontroll ja osalema välises seires. Meie tähelepanekute kohaselt tuleks molekulaarse retsidiivi diagnoosimisel esinevate vigade kõrvaldamiseks teha samaaegselt ka kahe FISH-analüüsi. Juhul, kui PML-RARa transkripti ühe määramisega saadakse positiivne tulemus PCR-ga ja kahekordse FISH-analüüsi abil, on loodud molekulaarne retsidiiv. Kui puudub kahe FISH-analüüsi teostamise võimalus, siis tuleb korduv PCR-analüüs läbi viia varem - 14 päeva pärast esimeste positiivsete tulemuste saamist.

Minimaalse jääkhaiguse jälgimist tuleb teostada ka patsientidel, kellel on ALI teine ​​morfoloogiline remissioon, eriti kui tehakse autoloogse siirdamise preparaate.

Patsientidel, kes ei tuvasta PML-RARa transkripti luuüdis ja koristatud koristatud autoloogilistes tüvirakkudes, on haiguse vaba elulemuse prognoos soodne.

Patsientidel, kellel on luuüdi PML-RARa transkriptsioon ja kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis, on retsidiivivaba elulemuse prognoos ebasoodne.

Patsientidel, kellel PML-RARa ei tuvasta luuüdi transkripti, kuid kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis, on see olemas või kus luuüdis tuvastatakse PML-RARa ja kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis puudub elulemus, mis ei ole retsidiivne, ebakindel. Meie tähelepanekute kohaselt, kui transkripti leitakse kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis, kui seda ei ole luuüdis enne autoloogilist siirdamist, on patsiendil ebasoodne prognoos.

Minimaalse jääkhaiguse markerite identifitseerimine pärast autoloogset või allogeenset TCMi võimaldab valida vajaliku terapeutilise taktika. PML / RARa transkripti tuvastamine 3 kuu jooksul pärast TCM-i näitamist viitab retsidiivi paratamatusele ja selles olukorras on parimaks ravimiks arseentrioksiid.

MRI jälgimiseks PLR-ga patsientidel, kellel on remissioon:

Soovitatav on, et MPS jälgitaks iga kolme kuu järel kõigil patsientidel 3 aastat pärast konsolideerimise lõpetamist. [1-6].

B-soovituse usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 2+)

MRB määramiseks on soovitatav kasutada luuüdit, kuna MRB uuring luuüdis on usaldusväärsem (suurem tundlikkus) kui perifeerses veres. [1-6]

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 2 ++).

Patsientidel, kellel on pärast konsolideerimist saadud PCR-positiivne tulemus, soovitatakse korrata luuüdi uuringut 2 nädala pärast (soovitavalt nii kohalikus laboris kui ka referentlaboris, et saada sõltumatu tulemus). [1-6].

Soovituse C usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

2.4 Instrumentaalne diagnostika

Kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse, et neil on äge (promyeloitis) leukeemia, kahtlustatakse luuüdi läbitorkamist. Seda diagnostilist protseduuri ei tohi teostada (ainult) ainult siis, kui perifeerse vere löökrakkude arv on piisav molekulaarsete geneetiliste uuringute läbiviimiseks ja patsiendil on suur hematomatoosne hemorraagiline sündroom, mille korral võib igasugune sekkumine kaasa tuua uute mahuliste hematoomide tekke. Piisava luuüdipunkti saamine on APL-i jaoks äärmiselt oluline, sest enamikule vormidele on iseloomulik sügav leukopeenia.

Soovitatav on elektrokardiograafia. [1-6].

Usaldusväärsuse soovituste tase - In (tõendite usaldusväärsuse tase - 2)

Echokardiograafia on soovitatav [1-6].

Usaldusväärsuse soovituste tase - In (tõendite usaldusväärsuse tase - 2)

Kommentaarid: ECHO-KG pärast iga keemiaravi kursust.

Soovitatav on rinnakuva CT-skaneerimine [1-6].

Usaldusväärsuse soovituste tase - In (tõendite usaldusväärsuse tase - 2)

Märkused: Kui temperatuur tõuseb üle 38,5 ° C, tehakse hingamisraskust rindkere kompuutertomograafia, eriti kui kahtlustate DS-i arengut.

Soovitatav on aju CT-skaneerimine [1-6]

Usaldusväärsuse soovituste tase - ((tõendite usaldusväärsuse tase) - 2).

Märkused: Peavalude, meningismi, unisuse, retinoidravi ajal toimuva töökoormuse ilmnemisel tehakse pea arvutipõhine tomograafia, nimmepunktsioon pärast CT-d (kui trombotsüütid võimaldavad).

Soovitatav on kõhuelundite ultraheliuuring [1-6].

Usaldusväärsuse soovituste tase - In (tõendite usaldusväärsuse tase - 2)

Soovitatav on naiste vaagnaelundite ja eesnäärme ultraheliuuring meestel [1-6].

Usaldusväärsuse soovituste tase - In (tõendite usaldusväärsuse tase - 2)

3. Ravi

3.1. Ägeda promüelotsüütilise leukeemia ravi põhimõtted

Kuigi on olemas üldine üksmeel ALI diagnoosi molekulaarse geneetilise kinnitamise vajaduse kohta, tuleb enne geneetiliste testide tulemuste saamist alustada diferentseerimist (sihipärast) ja sellega kaasnevat ravi. Tuleb arvestada kõik ALI kahtlus: patsiendil on raske koagulopaatia, hemorraagiline sündroom, leukopeenia ja iseloomulik morfoloogiline pilt löökrakkudest. Kõigil sellistel juhtudel peate alustama ATRA-ravi kohe ja jätkama seda kuni diagnoosi kinnitamiseni või geneetilise uuringu alusel.

Akuutse promüelotsüütilise leukeemia ravimisel on kõige olulisem reegli all-trans-retinoiinhappe ja antratsükliin-antibiootikumide kombineeritud kasutamine koos tsütarabiiniga või ilma.

ALI diagnoos on alati hädaolukord.

ATRA omistatakse alati ja koheselt PLA vähimale kliinilisele kahtlusele (löökrakkude morfoloogilised omadused, hemorraagiline sündroom, protrombiini ja fibrinogeeni madal tase).

PLA induktsioonravi vajab massiivset vereülekannet trombotsüütide kontsentraatidega (trombotsüüte tuleb hoida vähemalt 30 * 109 / l, optimaalselt - 50 * 109 / l ja üle selle) ja värsket külmutatud plasma / krüopretsepitatsiooni (fibrinogeeni tase üle 2 g / l, protrombiini indeks - üle 80). %). ATRA kasutamine ei kaotanud agressiivset asendusravi verekomponentidega, vaid vähenes vaid veidi kasutatavate transfusioonivahendite kogust.

Kõik patsiendid, sõltumata algsest leukotsütoosist, peaksid saama kemoteraapia kursuse hiljemalt kolmandal päeval pärast retinoiinhappega ravi alustamist. Patsiendid, kellel on rohkem kui 10 * 109 / l leukotsüüte, alustavad tsütotoksiliste ravimite kulgu samaaegselt ATRA-ga. Optimaalset päeva kemoteraapia alustamiseks patsientidel, kelle valgeliblede arv on alla 10 * 109 / l, võib pidada teiseks päevaks alates ATRA võtmise algusest, kuna selleks ajaks tuleb ALP diagnoos kinnitada ja varajase retinoidi sündroomi tekkimise tõenäosus on äärmiselt madal.

Hüdroksüuurea otstarve ALI-s ei ole näidatud (suurendab tõsiste hemorraagiliste komplikatsioonide riski)

Kui hüperleukotsütoos (eriti üle 50 * 109 / l) keemiaravi programmi ajal on soovitatav läbi viia plasmaferees (plasma vahetamine kuni 1,5-2 liitrit). Plasmafereesi toimimist ei näidata mitte ainult kui protseduuri, mille eesmärk on kasvaja kollapsi sündroomi ennetamine ja ravimine, vaid ka koagulatsiooni komplikatsioonide (DIC) korrigeerimine.

ATRA võtmise taustal, isegi kui manustatakse tsütotoksilisi ravimeid, on alati tõenäoline retinoidi sündroomi või kasvajarakkude diferentseerumise sündroomi tekkimine (palavik, palavik, ägeda neeru- ja / või maksapuudulikkuse tunnused, vedelikupeetus).

Väikseima märgiga, isegi väikseima kahtluse korral MS-i raviks, määratakse deksametasoon patsiendile ** 10 mg / m2 2 korda päevas. Tavaliselt peatatakse retinoidisündroomi tunnused väga kiiresti, seega ei ole näidustatud pikaajalist ravi deksametasooniga. ATRA tühistamine ei ole tavaliselt vajalik, kuid raske MS korral võib ravimi tühistada enne MS vabastamist. Tema vastuvõttu saab jätkata poole annusena.

ALI-s on vajalik minimaalse jääkhaiguse pidev jälgimine, et muuta ravitoime õigeaegselt molekulaarse retsidiivi tekkimise ajal.

LR-d tuleb intensiivselt ravida nii induktsiooni / konsolideerimise perioodil kui ka ravi jätkamiseks ja remissioonijärgsel perioodil vähemalt kaks aastat.

3.2. Organisatsioonilised küsimused

Arvestades Euroopa ja maailma kogukonna soovitusi, samuti oma kogemusi akuutsete ja piirkondlike keskuste akuutsete müeloidsete ja promüelotsüütiliste leukeemiate ravis, tahaksin rõhutada, et ägeda leukeemiaga patsientide (eriti ALI) ravi peaks toimuma ainult nendes meditsiiniasutustes, kus on spetsialistid kõik erialad (multidistsiplinaarsed kliinilised haiglad, kus on olemas vereülekande osakonnad või 24-tunnine ülekandehooldus) kes on vähemalt 500 000. induktsioonravi tuleks läbi viia ainult nendes keskustes, kus mitmeid AML patsientidel aastas ei ole väiksem kui 5, ja mis viiakse läbi, sealhulgas ja suurtes annustes keemiaravi. Vastavalt nendele soovitustele kogevad keskused, kes ravivad 5–10 AML-iga patsienti aastas, rohkem kui ühte PLR-iga patsienti iga 2 aasta järel. Kuigi see piirab väikeste keskuste kogemust ALI ravis, on selge, et optimaalne tulemus sõltub diagnostiliste protseduuride kiirest läbiviimisest, juurdepääsust ATRA-le ja verekomponentidele. See rõhutab vajadust luua riiklikud soovitused, kliinilised protokollid, viia läbi ühistutegevust, et suurendada kliinilist tähelepanelikkust ja kiirust, mis on vajalik ALI õigeaegseks diagnoosimiseks ja piisav kaasnev ravi suremuse vähendamiseks induktsiooniperioodi jooksul, sõltumata hematoloogiakeskuse suurusest.

3.3. ALI esmase diagnoosimise korral kaasneva ravi läbiviimiseks tehtavad esmased meetmed

3.3.1 Hemostaasi korrigeerimisega kaasnev ravi

Soovitused samaaegseks raviks on toodud tabelis 1.

Intratserebraalsed verejooksud, kopsu- ja muud verejooksud on sagedased koagulatsioonihäirete tõttu APL-i eluohtlikud tüsistused. Need tüsistused ei ole mitte ainult kõige sagedasemad surmapõhjused induktsioonravi algstaadiumis, vaid tekivad sageli enne ALI diagnoosi ja ravi algust. Hispaania teadlaste sõnul sureb enne ravi alustamist 3% APL-i patsientidest hemorraagia tõttu. Pooled 5% hemorraagiliste surmade juhtudest ilmnevad ATRA-ravi esimesel nädalal.

Sellega seoses on soovitatav soovitada kaasneva ravi alustamist koagulopaatia korrigeerimiseks. kohe minimaalse kahtlusega APL-i kohta. Ravi peaks hõlmama värskelt külmutatud plasmat ja krüopretsipitaati, trombotsüütide ülekandmist fibrinogeeni kontsentratsiooni säilitamiseks üle 1,0-1,5 g / l ja trombotsüütide arvu üle 50 * 109 / l. Neid näitajaid tuleks jälgida vähemalt (!) Üks kord päevas (vajadusel sagedamini). Sellist ravi tuleb jätkata kogu induktsioonravi perioodi vältel, kuni kõik koagulopaatia kliinilised ja laboratoorsed tunnused kaovad. Tähelepanu tuleks pöörata teguritele, mis suurendavad surmava verejooksu ja verejooksu tekke ohtu. Need tegurid on järgmised: juba esinev või aktiivne verejooks, hüpofibrinogeemia (-4) on ALI ravis otsustava tähtsusega, kuna molekulaarse remissiooni puudumine pärast intensiivset konsolideerimist näitab paratamatut retsidiivi ja nõuab terapeutilise taktika muutmist.

Minimaalse jääkhaiguse jälgimine võimaldab kasutada intensiivsemat ravi patsientidel, kellel on suurem kordumise oht, samas kui madalama riskiga patsientidel võib ravi intensiivsus väheneda, mis vähendab nii ravimite toksilisust kui ka sekundaarsete kasvajate tõenäosust.

Patsiendid, kelle kimäärne transkriptsioon määratakse pärast intensiivse konsolideerimise lõpetamist (meetodi 10-4 tundlikkus), peaksid jätkama intensiivset ravi, et vältida retsidiivi teket (kasutada arseeni preparaate ja pakkuda patsiendile allogeensete tüvirakkude siirdamist).

Minimaalse jääkhaigusega patsiendid (molekulaarne kordumine) peaksid jätkama ja muutma ravi, et vältida retsidiivi teket. Varajase molekulaarse kordumise korral enne täieliku remissiooni aastat tuleb ravi muuta (näiteks tsütarabiin ** tuleks lisada protokolli ** - programm 7 + 3 koos daunorubitsiini ** annusega 60 mg / m 2 koos ATRA 30-päevase manustamisega). molekulaarne vastus ja veenduge, et rakendate projekti TCM). Hilise retsidiivi korral (ühe kuni kahe aasta jooksul pärast täielikku remissiooni) pideva säilitusravi taustal peaksite jätkama 7 + 3 + ATRA (koos idarubitsiiniga **) kursuse jätkuva jätkuva säilitusraviga.

Väga hilinenud molekulaarse taastekkega (pärast programmeeritud ravi eemaldamist) on arseeni ravimite kasutamine optimaalne, kuid tänu selle puudumisele Venemaa Föderatsioonis registreeritud ravimite nimekirjas võib ATRA monoteraapiat soovitada koos MRB sagedase jälgimisega.

Optimaalne ravi mistahes molekulaarse kordumise tekkeks on arseentrioksiid vähemalt 6 kuud.

Molekulaarne jälgimine on eriti oluline esimese 12 kuu jooksul pärast intensiivse konsolideerimise lõpetamist. Meie tähelepanekute kohaselt saavutatakse enamikel patsientidel molekulaarne remissioon pärast kolme keemiaravi kursust ning enamik molekulaarseid ja / või hematoloogilisi retsidiive esineb 18-24 kuud pärast esimest remissiooni.

Tõhususe jälgimine 12 kuu jooksul pärast konsolideerimist (

18 kuud kestnud ravi) määrab leukotsüütide esialgne arv, st patsientidel, kellel on haiguse esilekutsumisel mitu leukotsüüti, tuleb MRB markereid jälgida palju sagedamini - kord 2-3 kuu jooksul, kuna neil on tõenäolisem retsidiiv. Patsientidel, kellel MRB marker jääb püsima ja pärast kolmandat konsolideerumist, on vaja kaaluda võimalust muuta terapeutilist taktikat (arseeni kasutamine, allogeensuse rakendamine ja jälgimine tuleb teostada pärast iga uut järgnevat kokkupuuteviisi).

Luuüdi rakkude PCR-analüüs on tundlikum kui vererakkude PCR-analüüs. Meie uuringus pöörati lisaks sellele mustrile tähelepanu ka luuüdi lõhustunud rakkudest tehtud PCR-tulemuste ebajärjekindlusele, mis on võetud lilla ja rinnaku. Me määrasime PML-RARa transkripti iliumist tuletatud rakkudes, samas kui rinnakultuuri rakkudes ei tuvastatud transkripti.

Enne terapeutiliste otsuste tegemist, mis põhinevad molekulaarse jälgimise andmetel, peate uuesti saama positiivse PCR-analüüsi. Veelgi enam, selleks, et vähendada metoodiliste vigade või proovide segaduse tõttu ekslike tulemuste tõenäosust, tuleks värskelt saadud luuüdi rakkude analüüsimisel tuvastada PML-RARa transkript. Kõigil PCR analüüsi teostavatel laboritel, mille tulemused on teraapia muutunud, peab olema analüüsi väga range sisekontroll ja osalema välises seires. Meie tähelepanekute kohaselt tuleks molekulaarse retsidiivi diagnoosimisel esinevate vigade kõrvaldamiseks teha samaaegselt ka kahe FISH-analüüsi. Juhul, kui PML-RARa transkripti ühe määramisega saadakse positiivne tulemus PCR-ga ja kahekordse FISH-analüüsi abil, on loodud molekulaarne retsidiiv. Kui puudub kahe FISH-analüüsi teostamise võimalus, siis tuleb korduv PCR-analüüs läbi viia varem - 14 päeva pärast esimeste positiivsete tulemuste saamist.

Minimaalse jääkhaiguse jälgimist tuleb teostada ka patsientidel, kellel on ALI teine ​​morfoloogiline remissioon, eriti kui tehakse autoloogse siirdamise preparaate.

Patsientidel, kes ei tuvasta PML-RARa transkripti luuüdis ja koristatud koristatud autoloogilistes tüvirakkudes, on haiguse vaba elulemuse prognoos soodne.

Patsientidel, kellel on luuüdi PML-RARa transkriptsioon ja kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis, on retsidiivivaba elulemuse prognoos ebasoodne.

Patsientidel, kellel PML-RARa ei tuvasta luuüdi transkripti, kuid kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis, on see olemas või kus luuüdis tuvastatakse PML-RARa ja kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis puudub elulemus, mis ei ole retsidiivne, ebakindel. Meie tähelepanekute kohaselt, kui transkripti leitakse kogutud autoloogsete tüvirakkude kontsentraadis, kui seda ei ole luuüdis enne autoloogilist siirdamist, on patsiendil ebasoodne prognoos.

Minimaalse jääkhaiguse markerite identifitseerimine pärast autoloogset või allogeenset TCMi võimaldab valida vajaliku terapeutilise taktika. PML / RARa transkripti tuvastamine 3 kuu jooksul pärast TCM-i näitamist viitab retsidiivi paratamatusele ja selles olukorras on parimaks ravimiks arseentrioksiid.

MRI jälgimiseks APL-i patsientidel remissioonis soovitab töörühm:

  • On soovitatav, et MPS jälgitaks iga kolme kuu järel kõigil patsientidel kolme aasta jooksul pärast konsolideerimise lõpetamist. [1-6, 8].

B-soovituse usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 2+)

  • MRB määramiseks on soovitatav kasutada luuüdit, kuna MRB uuring luuüdis on usaldusväärsem (suurem tundlikkus) kui perifeerses veres. [1-6, 8].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 2 ++)

  • Patsientidel, kellel on pärast konsolideerimist saadud PCR-positiivne tulemus, soovitatakse korrata luuüdi uuringut 2 nädala pärast (soovitavalt nii kohalikus laboris kui ka referentlaboris sõltumatu tulemuse saamiseks). [1-6, 8].

Soovituse C usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase - 4)

5.2. Toetav ravi

Hoolimata sellest, et säilitusravi efektiivsust tõestati kahes randomiseeritud uuringus, jätkuvad arutelud selle kasutamise vajaduse kohta molekulaarse remissiooniga patsientidel.

Vene uurimisgrupp soovitab kasutada pikaajalist kaheaastast säilitusravi kõigil PLA-ga patsientidel, olenemata riskirühmast, minimaalse jääkhaiguse kohustusliku molekulaarse jälgimisega ning kaalub AIDA programmi optimaalset ravi. Sellise säilitusravi variandi alternatiiviks võib olla tsütarabiini 5-päevane kursus koos 6-MP ja ATRA-ga.

Säilitusravi 6-merkaptopuriiniga ** annuses 50 mg / m 2 üks kord päevas (ei joo piima) ja metotreksaat ** annuses 15 mg / m 2 algab 30 päeva pärast viimast konsolideerimiskorda üks kord nädalas. ATRA kaks nädalat (1-15 päeva) võetakse üks kord iga kolme kuu järel.

Hooldusravi läbiviimisel on tsütotoksiliste ravimite annuste õigeaegseks muutmiseks vajalik leukotsüütide ja perifeerse vere trombotsüütide arvu hoolikas jälgimine.

Luuüdi kontroll-punktsioon hooldusravi ajal viiakse läbi iga kolme kuu tagant. Samadel perioodidel teostatakse molekulaarne jälgimine.

Keemiaravi lõpetatakse kaks aastat pärast konsolideerimise lõppu, kui kogu vaatlusperioodi jooksul molekulaarseid retsidiive ei määratud.

Kui määratakse kindlaks molekulaarne kordumine (topeltpositiivne PCR-reaktsioon või PCR-i ja FISH-i kombinatsioon), mis tekib toetava ravi taustal, muutub ravi.

Samuti peavad kõik patsiendid, kellel on kinnitus molekulaarse retsidiiviga, tegema täiendavaid allogeense luuüdi siirdamise läbiviimiseks õdesid-vendade tüpiseerimist. Sõltumata doonorite tüpiseerimisest ja sõltumatute TCMide rakendamise küsimusest tuleks arutada, kui molekulaarne retsidiiv on resistentne uue ravitoime suhtes.

APLi käsitlemisel pärast konsolideerimist soovitab töörühm:

  • Kõigil patsientidel on pärast induktsiooni- ja konsolideerimisravi lõpetamist soovitatav läbi viia metotreksaadi ** ja merkaptopuriini ** säilitusravi [1-6, 8].

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 1+)

6. Täiendav teave, mis mõjutab haiguse kulgu ja tulemust

Erijuhtumid

6.1. Vanema vanuserühma patsiendid

Erinevalt teistest AMLi vormidest on eakatel patsientidel APL suhteliselt harvaesinev ja suhteliselt soodne tulemus. APL-i eakate patsientide ravi efektiivsus on võrreldav noorte patsientidega. Lisaks peetakse vanemaid patsiente kõige sagedamini väiksema riskiga kui noorematel. Kuid eakatel patsientidel on raviga seotud toksilisus märkimisväärselt suurem (kõrgem sepsis ja raviga seotud suremuse suurenemine). Vene uurimisrühm soovitab eakatel patsientidel kasutada Hispaania rühma AIDA protokolli, mis võimaldab vähendada antratsükliini antibiootikumide annuseid.

  • Soovitatav on, et üle 60-aastased patsiendid, kellel on hea somaatiline seisund, raviks samamoodi nagu teised PLR-ga patsiendid, võttes arvesse tsütotoksiliste ravimite annuse kohandamist [1-6, 9].

Soovituse A usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali tase 2 ++)

6.2. Raske kaasuva patoloogiaga patsiendid

ALI-ga patsientide ravis on välja töötatud mitmeid alternatiivseid lähenemisviise, mille eesmärk on vähendada kemoteraapia ravimite kasutamist. Enamik neist põhineb ATRA, ATO kasutamisel kemoteraapia minimaalsel või puudumisel. Neid lähenemisviise võib kasutada eakatel ja noortel raskekujulise patoloogiaga patsientidel, kes on vastunäidustatud intensiivse keemiaravi korral (näiteks südame patoloogiaga või mõne muu tõsise elundi patoloogiaga patsientidel). Nagu ATRA-ravi antratsükliini sisaldavate ravimitega, peaks selliste patsientide ravi eesmärk olema MPS-i pidev jälgimine, et määrata täiendava ravi vajadus.

  • Raske kaasuvusega patsientidel on soovitatav kaaluda ravi ATRA (tretinoiin **) ja ATO (arseentrioksiid) (ilma tsütostaatiliste ravimite kasutamiseta) kombinatsiooniga [4, 9].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 3)

6.3. PLD ravi raseduse ajal

ALI diagnoosimise tõenäosus raseduse ajal on üsna haruldane sündmus, kuid see on üsna reaalne. Sellises olukorras on probleem lahendatud sarnaselt kõigi ägedate leukeemiate ravile. PLR diagnoosimisel esimesel trimestril on soovitatav abort. See protseduur tuleb läbi viia täieliku vereülekande tingimustes koos trombotsüütide kontsentraatide, värske külmutatud plasmaga. Pärast aborti algab ATRA-ravi kohe. Kui plaanitud protseduuri ajal on patsiendil üldistatud DIC-sündroom, siis on soovitatav raseduse lõppemist edasi lükata kuni hemorraagiliste komplikatsioonide leevendamiseni, mida võib leevendada nii sümptomaatiliselt kui ka leukeemia kiire arengu korral, täiskasvanute kemoteraapia abil. Viimasel juhul võib raseduse lõpetada pärast täieliku remissiooni saavutamist - 30-45 päeva jooksul. Programmi teraapia rakendamine raseduse ajal raseduse ajal seisab silmitsi ATRA tõestatud teratogeensete mõjudega, mis on tingitud tema antiangiogeensetest omadustest. Seetõttu on retinoehappe kasutamine esimesel trimestril, kui loote kõigi organite asetamine on potentsiaalselt ohtlik. Selle kasutamine koos kemoteraapiaga teisel ja kolmandal trimestril pärast platsenta moodustumist ei ole mitte ainult õigustatud, vaid vajalik. Kemoteraapia kursused võivad olla standardsed (7 + 3 daunorubitsiini annusega ** 60 mg / m2 manustamiseks) või põhineda AIDA protokollil (idarubitsiini monoteraapia **). Rahvusvahelised eksperdid hoiatavad, et idarubitsiin suudab tungida platsentaarbarjääri suuremal määral kui daunorubicin **.

Vene uurimisrühm on saanud kogemusi 10 tõestatud ALI-ga rasedate naiste ravimisel. Idarubitsiini ** monoteraapia kasutamine kombinatsioonis ATRA-ga osutus väga tõhusaks, vähem toksiliseks võrreldes 7 + 3-ga ja loote kõrvalekaldeid ei tuvastatud. Kirjanduses on ka eraldi kirjeldused rasedatel naistel PLA raviks. Kõigis aruannetes oli ravi edukas, lootele kaasasündinud kõrvalekaldeid ei esinenud, kõik lapsed sündisid terve. Siiski on arvukalt teatatud mööduvatest rütmihäiretest lootel. Sellega seoses on ATRA kasutamise ja antratsükliin-antibiootikumide kasutuselevõtu taustal soovitatav hoolikalt jälgida südame aktiivsust lootel.

Pärast manustamist on soovitatav alustada järgnevat keemiaravi protseduuri mitte varem kui 2 nädalat hiljem. Rinnaga toitmine on keelatud. Pärast sünnitust peaks konsolideerumisprotsess olema vähem intensiivne (eriti AIDA protokolli, idarubitsiini ühekordse annuse või 4-päevaste idarubitsiini väikeste annuste puhul), kuna surmaga lõppevate nakkuslike tüsistuste tõenäosus pärast sünnitust on väga suur. On soovitatav alustada ATRA võtmist ja manustada kahe nädala jooksul tsütotoksilisi ravimeid.

  • Abort on soovitatav esimesel trimestril. Retinoididel on kõrge teratogeenne toime ja need on keelatud kasutada esimesel trimestril. [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 3)

  • Kõrge teratogeense toimega retinoidid ei ole soovitatavad raseduse esimesel trimestril [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 3)

  • Arseeni derivaate ei ole soovitatav kasutada raseduse kolmandal trimestril kõrge embrüotoksilisusega. [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 4)

  • Seda soovitatakse APL-i patsientidel raseduse esimesel trimestril, kes ei soovi rasedust katkestada, daunorubitsiini ** kasutamist monoteraapiana või kombinatsioonis tsütarabiiniga ** [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 4)

  • Soovitatav on manustamine toimuda kursuste vahel (optimaalselt 34-36 nädalat). [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 3)

Märkused: hoolimata kemoteraapia ohutusest raseduse 2. ja 3. trimestril, on selle rakendamine seotud spontaansete abortide ja enneaegse sünnituse suure riskiga.

  • Soovitatav on teha loote seisundi iganädalane jälgimine, pöörates erilist tähelepanu südame funktsioonile ALI programmeeritud keemiaravi ajal. [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 4)

  • Soovitatav on glükokortikosteroidhormoonide (deksametasoon **) kasutamine, et vähendada rasedatel naistel pulmonaalse distressi sündroomi tekkimise riski 36-nädalase raseduseelsel raseduseelsel raseduse ajal [1-6].

B-soovituse usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali tase 2+)

  • Imetamine pärast sünnitust ei ole soovitatav [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 4)

  • PLA-ravi saavatel naistel ei ole soovitatav saada lapsi ATRA-ravi ajal konsolideerimise või säilitusravi ajal. [1-6].

Soovituse B usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase 4)

Täiendav Artikleid Emboolia